El intervencionismo coronario percutáneo en centros sin cirugía cardiaca es eficaz y seguro

En el presente número del The New England Journal of Medicine, de forma simultánea a la presentación en el congreso americano ACC, se publican los resultados del estudio C-PORT E, que aborda este tema. Se trata de un ensayo clínico multicéntrico norteamericano, de no inferioridad, en el que 18.867 pacientes candidatos a ICP electivo fueron aletaorizados según una secuencia 1:3 a ser sometidos a ICP en centros con Cirugía Cardíaca (N=4718) y en centros sin dicho servicio (n=14.149). Fueron excluidos los pacientes con SCA con elevación del ST candidatos a ICP primario, disfunción ventricular severa, estenosis de TCI no protegido así como los ICP de muy alto riesgo. Los procedimientos de ICP se realizaron de acuerdo a los stándares de práctica clínica actual. El seguimiento de los pacientes fue telefónico, completado por revisión de historias clínicas cuando se consideró necesario. 

Para los 2 eventos principales, se cumplió el criterio de no inferioridad, ya que tanto la mortalidad a 6 semanas como la incidencia de eventos cardíacos mayores a 9 meses fueron similares en ambos grupos de tratamiento (0.9% vs 1.0%, intervalo de confianza al 95% −0.31- 0.23; P = 0.004 para no inferioridad; 12.1% vs 11.2%, intervalo de confianza 95% 0.04 -1.80; P = 0.05 para no inferioridad, respectivamente). La necesidad de cirugía cardíaca emergente fue excepcional (0.1% y 0.2%, respectivamente en ambos grupos). El riesgo de revascularización de vaso tratado fue ligeramente superior en el brazo del ICP en centros sin cirugía cardíaca (6.5% vs. 5.4%, p = 0.01), independientemente de la definición y tipo de stents empleados. 

Este estudio es una muestra más de la seguridad de realizar ICP en centros sin cirugía cardíaca, no sólo por los resultados clínicos, que soportan el hecho de que hoy en día disponemos de recursos técnicos y manuales suficientes para resolver la inmensa mayoría de las complicaciones del ICP sin recurrir a cirugía cardíaca emergente, sino también porque los requisitos de los centros para participar no fueron demasiado exigentes desde el punto de vista cuantitativo (> 200 procedimientos de ICP anuales, operadores > 75 ICP anuales, programas de ICP primario con alerta 365 días al año). De hecho, la mediana de ICP anual por centro fue 150 y hasta 12 centros de los 60 participantes abandonaron dicho estudio por bajo volumen de procedimientos. 

Llama la atención quizás las diferencias en cuanto a la revascularización de vaso tratado. No se ofrece una explicación razonable para este hecho, que podría explicarse por escasa experiencia o conservadurismo de ciertos centros. Sin embargo, esta diferencia del 0.9% en valor absoluto en un endpoint secundario no parece relevante en términos clínicos, aunque sea estadísticamente significativa.

Desde mi perspectiva el evidente sesgo de selección de los pacientes es una de las principales limitaciones de este ensayo, disminuyendo su aplicabilidad a la práctica clínica real. De los 99.479 pacientes evaluados para su inclusión en este estudio, sólo 75.674 dieron su consentimiento y, de éstos, sólo 18.867 fueron aleatorizados. No obstante, los autores alegan que las características de esta población no difieren significativamente del registro americano NCDR.

1. Aversano T, Lemmon CC, Liu L, for the Atlantic CPORT Investigators. Outcomes of PCI at Hospitals with or without On-Site Cardiac Surgery. N Engl J Med 2012. doi:10.1056/NEJMoa1114540). [Texto completo]

Dr. Xacobe Flores Ríos.

Unidad de Hemodinámica. Servicio de Cardiología. CHU A Coruña.