Diálisis peritoneal continua ambulatoria: una alternativa terapéutica en IC refractaria

La congestión sistémica es la causa más frecuente de hospitalización en  pacientes con IC avanzada y además contribuye a la progresión de la enfermedad. La congestión se asocia además a disfunción renal (DR) y resistencia a diuréticos. De hecho la co-existencia de DR previa, resistencia a diuréticos y empeoramiento de la función renal es una situación clínica frecuente en pacientes con IC avanzada y persistente sobrecarga de volumen. Esta situación constituye la forma más severa de síndrome cardiorenal, con un pronostico muy malo y escasas posibilidades terapéuticas. 

Se ha sugerido que la CAPD en este tipo de pacientes puede ser útil para reducir la sobrecarga de volumen con potenciales ventajas sobre el tratamiento estándar. Aunque no hay ensayos clínicos, se ha observado mejoría en la clase funcional, parámetros ecocardiográficos, hemodinámicos, reducción en hospitalización e incluso reducción de costes. Sin embargo la mayoría de los trabajos son retrospectivos, con series pequeñas e incluyeron solo a pacientes con DR terminal. La utilidad de CAPD en pacientes con IC refractaria y DR menos grave no es bien conocida. 

En este estudio, prospectivo y unicéntrico de un grupo español (Hospital Clínico Universitario de Valencia) 57 pacientes con IC refractaria fueron invitados a ser incluidos en un programa de CAPD (agosto 2008-febrero 2011). Criterios de inclusión: NYHA III/IV, DR (GFR < 60 ml/min(1.73 m2), congestión persistente a pesar de diuréticos de asa y al menos 2 hospitalizaciones por IC aguda. Objetivo primario: Cambio a 6 y 24 semanas respecto a la situación basal en calidad de vida (cuestionario MLWHFQ), clase funcional según el test de los 6 minutos (6MWT) y NYHA, péptidos natriuréticos, CA-125 (marcadores subrogados de congestión sistémica) y hospitalizaciones por IC. Objetivos secundarios: Evolución en la función renal a 6 y 24 semanas y efectos adversos. 

Se incluyeron en CAPD a 25 pacientes, iniciándose con una media de 54 días (IQR=38-59 días) tras colocación del catéter peritoneal. El programa consistió en 2-3 intercambios/día con solución de diálisis (glucosa 1,36-2,27%) según el grado de congestión. El resto de tratamiento de la IC era el estándar. 

La CAPD se asoció con una mejoría sustancial a las 4 y 24 semanas en la calidad de vida según el MLWHFQ (-21,3, p<0,00; y -20 ,4 p<0,001), el 6MWT (54,0 p<0,001 y 45,6 p=0,023), NYHA (-1, p<0,001; y -1,4, p>0,001). Hubo una reducción en el CA 125 (-0,8p=0,003; y -0,98 p=0,003) aunque no hubo diferencias en el BNP ni NTpBNP. Comparando las hospitalizaciones por IC aguda en los 6 meses post-CAPD con los 6 meses pre-CAPD hubo una disminución significativa de -84% p<0,001). 

En cuanto a efectos adversos relacionados con la CAPD, tras un seguimiento medio de 14 meses (IQR=6-18) hubo 21 episodios de peritonitis (en 11 pacientes), lo que supone una tasa de 0,75 episodios por paciente y año (un episodio cada 16-18 meses). La mayoría (n=15) respondieron bien a tratamiento ambulatorio, aunque un paciente falleció de peritonitis complicada. Es necesario recordar que la población del estudio tenia basalmente una elevada morbilidad y mortalidad. 

Las principales limitaciones de este estudio es que se trata de un estudio observacional de pequeño tamaño muestral y por tanto sin grupo control. Hay no obstante que comentar que un ensayo clínico aleatorizado para demostrar la eficacia de la CAPD en este escenario es muy difícil de realizar, dada la dificultad obvia de establecer un doble ciego (para pacientes y médicos). 

Hay muchos interrogantes sobre este tema como: qué pacientes se benefician más; si la CAPD además de aliviar la congestión puede tener beneficios adicionales como eliminar de la circulación sustancias perjudiciales (ej. citokinas proinflamatorias); cual es el régimen óptimo de ultrafiltración; cual es el agente osmótico preferible (ej.icodextrina vs glucosa); beneficio a largo plazo o estudios coste-eficacia. 

Sin embargo, a pesar de las limitaciones e interrogantes pendientes, este estudio preliminar sugiere un papel prometedor de la CAPD en la IC refractaria para mejorar síntomas y calidad de vida y con una tasa aceptable de efectos adversos. Se necesitan más estudios para confirmar estos resultados y definir la utilidad clínica de esta terapia. 

Referencia: Nuñez J, Gonzalez M, Miñana G, et al Continuous ambulatory paritoneal dialysis as a therapeutic alternative in patients with advenced congestive heart failure. Eur J Heart Fail 2012. Advance Access published February 9, 2012. [Pub Med] [Texto completo] 

Autora: Marisa Crespo

Marisa Crespo. Diálisis peritoneal continua ambulatoria: una alternativa terapéutica en IC refractaria.