Estudio ACT NOW: Pioglitazona en la prediabetes, una de cal y otra de arena

La historia natural de la diabetes mellitus (DM) tipo 2 es bien conocida, empezando con una predisposición genética y progresando desde una tolerancia normal a la glucosa con resistencia a la insulina, pasando por una fase de tolerancia incrementada a la glucosa y eventualmente DM tipo 2 con fallo de la célula beta. Dado que la hiperglucemia juega un papel relevante en las complicaciones micro y macrovasculares de la DM, las intervenciones que prevengan el retraso de la hiperglucemia pueden prevenir o retrasar esas complicaciones. Diversos estudios han mostrado que la tasa de conversión de intolerantes a la glucosa a DM se reduce con modificaciones del estilo de vida, metformina, tiazolidindionas (troglitazona y rosiglitazona), acarbosa y cirugía bariátrica. Troglitazona no está disponible y la rosiglitazona fue retirada del mercado.

Con el fin de analizar el papel de la pioglitazona en este escenario, se publicó hace unos días en The New England Journal of Medicine, el estudio ACT NOW (Pioglitazone for Diabetes Prevention in Impaired Glucose Tolerance). Se trata de un estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo cuya finalidad era analizar si la pioglitazona podía reducir el riesgo de desarrollar DM tipo 2 en adultos con intolerancia la glucosa. Se definió intolerancia a la glucosa como el hallazgo de una glucemia entre 140 y 199 mg/dl a las 2 horas de un test de sobrecarga oral de glucosa junto con un IMC de 25 ó más. Se randomizaron un total de 602 pacientes (52.3±0.5 años, 58% mujeres) a recibir 30 mg de pioglitazona (303) o placebo (299). Fueron seguidos durante una media de 2.4 años.

La incidencia anual de DM encontrada fue 2.1% en el grupo de pioglitazona y 7.6% en el grupo placebo (HR para pioglitazona 0.28; 95% IC; 0.16 a 0.49; p<0.001). La conversión a tolerancia normal a la glucosa ocurrió en el 48% de los pacientes que tomaban pioglitazona y en el 28% del grupo placebo (p<0.001). La pioglitazona redujo significativamente los niveles de glucosa en ayunas (11.7 mg/dl vs 8.1 mg/dl; p<0.001), la glucemia a las 2 horas (30.5 mg/dl vs 15.6 mg/dl; p<0.001) y la HbA1c (reducción del 0.04% vs incremento del 0.20%; p<0.001). El tratamiento con pioglitazona se asoció a una reducción de la TA diastólica (2.0 mmHg vs 0.0 mmHg; p=0.03), una reducción del grosor íntima–media carotídeo (31.5%, p=0.047) y un mayor incremento de los niveles de colesterol-HDL (7.35 mg/dl vs 4.5 mg/dl; p=0.008). Por el contrario se produjo una ganancia de peso claramente superior en el grupo de la pioglitazona (3.9 kg vs 0.77 kg; p<0.001) y una tasa doble de edema en relación con el placebo (12.9% vs 6.4%; p=0.007). Las tasas de pérdidas de seguimiento fueron relativamente altas en ambos grupos (24% en el grupo placebo y 30% en el grupo de la pioglitazona).

Los efectos beneficios de la pioglitazona se observaron en los subgrupos analizados y fueron independientes del sexo, la edad y al raza. No obstante, los beneficios se reducen en aquellos pacientes con IMC < 30, en los varones con < 100 cm de cintura y en las mujeres con < de 90 cm de cintura. De forma importante, los efectos de la pioglitazona se mantienen si la intolerancia se asocia a glucemia basal alterada en ayunas pero no son tan consistentes cuando existe únicamente intolerancia a la glucosa y la glucemia basal es normal.

A pesar de que los objetivos analizados se centraron en determinaciones analíticas o eventos subrogados, sin valorar eventos clínicos, a pesar de la escasa población analizada y del corto período de seguimiento, sorprendentemente el estudio consiguió ser publicado en The New England Journal of Medicine. Ciertamente es difícil realizar estudios que analicen eventos micro y macrovasculares en pacientes con intolerancia a la glucosa por la gran muestra y la larga duración de seguimiento requeridas. Sin embargo, los autores asumen que si se puede retrasar o prevenir el desarrollo de DM es plausible que se reduzcan o retrasen las complicaciones clínicas. Queda a la decisión individual la relevancia clínica de estos beneficios a largo plazo y el contrapeso de los efectos secundarios observados.

Pioglitazone for Diabetes Prevention in Impaired Glucose Tolerance. ACT NOW Study. N Engl J Med 2011;364:1104-15. [Pub Med][Texto completo]

Autor: Dr. José Ángel Rodríguez Fernández. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de A Coruña

Dr. José Ángel Rodríguez Fernández. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario de A Coruña. Factores de riesgo cardiovascular