Estudio AVRO: vernakalant es más efectivo que amiodarona en la cardioversión de fibrilación auricular de reciente comienzo

La cardioversión aguda de la fibrilación auricular de reciente comienzo (FA) es interesante desde el punto de vista del paciente, por el alivio sintomático que proporciona, y desde el del sistema sanitario, por la disminución en el consumo de recursos hospitalarios. Los fármacos antiarrítmicos actualmente disponibles son escasos y tienen varias limitaciones: inicio de acción tardío, metabolismo lento y posibilidad de efectos proarrítmicos. El vernakalant es un nuevo antiarrítmico, todavía no autorizado por la FDA, que bloquea los canales de potasio de activación precoz (IKur), más numerosos en aurícula, y los canales de sodio frecuencia-dependientes; todo ello hace que sus efectos sean bastante selectivos sobre el tejido auricular fibrilante. El vernakalant intravenoso ha demostrado, en diversos estudios controlados con placebo, convertir eficazmente a ritmo sinusal la FA de reciente comienzo con buena tolerancia, sin eficacia sobre el flutter auricular. El ensayo clínico AVRO, aleatorizado y doble ciego, comparó la eficacia y seguridad del uso de vernakalant frente a amiodarona, ambos intravenosos, en la conversión aguda de la FA de reciente comienzo.
Se incluyeron 254 pacientes de entre 18 y 85 años con FA de 3-48 horas de duración candidatos para cardioversión farmacológica. Se excluyó a pacientes con QTc >440 mseg, taquiarritmias ventriculares previas, QRS >140 mseg, bradiarritmia o situación clínica inestable. Los pacientes recibieron una infusión de 3 mg/kg de vernakalant durante 10 minutos seguido de un periodo de observación de 15 minutos y una segunda perfusión de 2 mg/kg si todavía persistía la FA, o una infusión de 5 mg/kg de amiodarona durante 60 minutos seguida de una infusión de mantenimiento de 50 mg durante otros 60 minutos; ambos grupos recibieron también una infusión placebo que simulaba la del otro tratamiento en estudio. Todos fueron monitorizados durante al menos 6 horas post-dosis. El evento primario fue la conversión a ritmo sinusal dentro de los primeros 90 minutos.
El 63% eran varones, con edad de 62±11 años; el 35% tenían alguna cardiopatía estructural, con una FEVI de 59±7%. La duración mediana del episodio de FA fue de 18 horas. El evento primario fue más frecuente en el grupo tratado con vernakalant (51.7% vs. 5.2%; p<0.0001), con un tiempo mediano de 11 minutos en los respondedores. El vernakalant se asoció con mayor tasa de alivio de los síntomas (53.4% vs. 32.8% estaban asintomáticos a los 90 minutos; p=0.0012). Según el criterio del investigador, el 37.1% de los pacientes del grupo vernakalant y el 9.5% de los del grupo amiodarona estaban listos para ser dados de alta a las 2 horas (p<0.0001). Aunque hubo más efectos secundarios en el grupo vernakalant, la disgeusia fue el principal. Los efectos secundarios severos o que llevaron a la suspensión del fármaco fueron infrecuentes en ambos grupos y no hubo ningún caso de taquiarritmia ventricular polimorfa. En los pacientes del grupo vernakalant hubo mayor incidencia de flutter auricular en las primeras 4 horas (8.6% vs. 0.9%); el 40% de ellos recibió cardioversión eléctrica, si bien ninguno hizo un flutter con conducción 1:1.
Los autores concluyen que el vernakalant demostró una eficacia superior a la de la amiodarona para la conversión aguda de la FA de reciente comienzo, siendo ambos fármacos seguros y bien tolerados. Llama la atención la elección de la amiodarona como fármaco control, ya que estudios previos sugerían que su eficacia en este contexto ronda el 20% (en este estudio fue incluso menor). Los autores justifican su elección porque la amiodarona es uno de los antiarrítmicos más utilizados, puede usarse en un grupo de población muy amplio y está disponible en todos los países participantes en el estudio. Dos limitaciones del estudio son la perfusión tan breve de amiodarona y no haber recogido la tasa de cardioversión a 24 horas, ya que se sabe que una gran proporción de FA de reciente comienzo pasa a sinusal espontáneamente en el primer día. La alta incidencia de flutter auricular que requirió cardioversión deja en el aire la seguridad de una posible presentación oral de uso extrahospitalario.

Camm AJ, Capucci A, Hohnloser SH, Torp-Pedersen C, Van Gelder IC, Mangal B, Beatch G, on behalf of the AVRO Investigators. A randomized active-controlled study comparing the efficacy and safety of vernakalant to amiodarone in recent-onset atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2011;57:313–21. [Pub Med][Texto completo]

Autor: Ignacio Mosquera

Ignacio Mosquera. Estudio AVRO: vernakalant es más efectivo que amiodarona en la cardioversión de fibrilación auricular de reciente comienzo