El síncope constituye un cuadro clínico frecuente que supone un reto diagnóstico en muchos casos, ya que sus posibles causas son variadas y con pronósticos muy diferentes. La etiología se identifica con frecuencia tras una evaluación inicial que incluya anamnesis, exploración física, masaje del seno carotídeo, electrocardiograma, ecocardiograma y pruebas ortostáticas. Sin embargo existe un porcentaje significativo de pacientes en que la evaluación inicial no es suficiente; dado que algunos subgrupos tienen tasas de mortalidad importantes, es necesario intentar establecer un diagnóstico preciso. Un subgrupo importante es el de los pacientes con algún trastorno de la conducción intraventricular (TCIV), en los que el diagnóstico de presunción es el bloqueo aurículo-ventricular paroxístico (BAV), pero no el único posible. En estos pacientes, la estrategia diagnóstico-terapéutica no está clara y las diferentes guías actuales se basan en recomendaciones de expertos, sin grandes series prospectivas que evalúen las distintas opciones.
El presente estudio, realizado por la Unidad de Arritmias del Hospital Clínico Universitario de Valencia que, liderada por el Dr. García-Civera, se ha destacado desde hace tiempo por sus estudios sobre el síncope de causa arrítmica, se planteó como objetivo evaluar la utilidad de un protocolo diagnóstico escalonado mediante estudio electrofisiológico (EEF) y registrador de eventos implantable (REI), también denominado holter subcutáneo, en pacientes con síncope y TCIV . Incluyó a todos los pacientes (n=85) evaluados invasivamente en ese centro entre 2005 y 2009 por síncope y TCIV sin diagnóstico tras evaluación inicial. Se les realizó EEF que incluyó intento de inducción de taquiarritmia ventricular y sobrecarga farmacológica del nodo AV con procainamida; en aquellos con EEF negativo y sin indicación de desfibrilador implantable según las actuales guías, se implantó un REI.
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EEF diagnóstico 36 pacientes |
EEF no diagnóstico 49 pacientes |
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| 27 BAV 6 TVMS 3 Disf. sinusal 1 TSV 2 no arrítmico |
Implante REI 38 pacientes |
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| Diagnóstico 13 pacientes |
Sin diagnóstico 25 pacientes |
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| 10 BAV 1 Neuromediado 1 TSV 1 no arrítmico |
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Todos los pacientes con TV se diagnosticaron durante el EEF, tenían algún tipo de cardiopatía estructural y mayor prevalencia de BR izquierda; sólo 1 tenía una FEVI>45%. El BAV paroxístico fue más frecuente en los pacientes diabéticos, con BR derecha y PR prolongado y/o desviación del eje. No se observaron TV o muertes arrítmicas durante el seguimiento. La mediana de seguimiento hasta el diagnóstico de BAV paroxístico mediante el REI fue de 97 días (intervalo intercuartil, 60-117 días).
Los autores concluyen que en pacientes con síncope y BR, la causa principal es el BAV seguido por la TV. El uso escalonado del EEF y REI en los casos con EEF negativo es una estrategia segura y con aceptable rendimiento diagnóstico. Otras conclusiones adicionales pueden ser:
• El síncope de causa arrítmica es muy prevalente en pacientes con TCIV.
• La prevalencia de TVMS no es despreciable, por lo que la estrategia de implante directo de marcapasos (sin estudio invasivo previo) puede no estar justificada.
• El tamaño de la muestra es pequeño, por lo que forzar el análisis de subgrupos puede llevar a conclusiones erróneas. No obstante, el BR derecha parece predecir BAV y el BR izquierda con disfunción ventricular deprimida se relaciona más con TVMS.
• Se trata de una muestra muy seleccionada, perteneciente a un hospital de tercer nivel muy activo en este campo, por lo que sus hallazgos pueden no ser extrapolables a otros contextos.
Azocar D, Ruiz-Granell R, Ferrero A, Martínez-Brotons A, Izquierdo M, Domínguez E, Palau P, Morell S, García-Civera R. Síncope y bloqueo de rama. Rendimiento del uso escalonado del estudio electrofisiológico y de la monitorización electrocardiográfica prolongada. Rev Esp Cardiol 2011;64:213–219. [Pub Med][Texto completo]
Autor: Ignacio Mosquera
Ignacio Mosquera. Síncope inexplicado en presencia de bloqueo de rama