La ablación de fibrilación auricular conlleva un riesgo no despreciable de embolia cerebral asintomática

La fibrilación auricular (FA) tiene un riesgo de tromboembolia sintomática, a pesar de anticoagulación correcta y dependiendo de la presencia o no de otros factores de riesgo embolígeno, del 1-2%, con resultados habitualmente agudos y dramáticos para el paciente. Además de ello, también implica un riesgo de embolia cerebral asintomática que, aunque no está tan bien establecido, diversas series lo sitúan en un 10-20% de pacientes. Estos eventos asintomáticos se han puesto en relación con la mayor predisposición a deterioro cognitivo y demencia que se ha detectado en pacientes con FA. La ablación mediante radiofrecuencia (RF) es actualmente un procedimiento de rutina en el tratamiento de la FA; con este procedimiento se intenta conseguir una mejoría sintomática del paciente y reducir la posibilidad de embolias y de necesidad de anticoagulación crónica en pacientes con FA. Sin embargo, el propio procedimiento de ablación implica un riesgo de embolia cerebral periprocedimiento sintomática de alrededor del 2% y el riesgo de eventos asintomáticos es desconocido. El objetivo principal del presente trabajo fue evaluar mediante resonancia magnética cerebral (RNM) pre- y post-procedimiento el riesgo de tromboembolia cerebral, sintomática o silente, en el contexto de ablación mediante RF de FA. El objetivo secundario fue identificar los posibles parámetros clínicos o relacionados con el procedimiento que se correlacionen con la aparición de este embolismo cerebral.
Se incluyeron 232 pacientes consecutivos (edad 58±10 años, 13% con cardiopatía estructural, puntuación CHADS >2 en 11%) con FA paroxística o persistente candidatos para ablación reclutados en 3 centros de Italia y Francia con amplia experiencia en este procedimiento. La ablación se realizó siguiendo un protocolo que, con pequeñas diferencias, es aplicado en casi todos los laboratorios de electrofisiología. Se usó catéter de ablación mediante RF con punta irrigada en todos los casos. En pacientes con FA paroxística se realizó únicamente aislamiento de venas pulmonares; en aquellos con FA persistente, se añadieron lesiones lineales y desfragmentación de aurícula izquierda. A todos los pacientes se les realizó RNM cerebral 24 horas antes y después del procedimiento.
Ocurrió un accidente cerebrovascular sintomático (0.4%). La RNM post-procedimiento descubrió nuevas lesiones embólicas en 33 pacientes (14%), en 25 de ellos en forma de lesión única y cortical con diámetro de 3-35 mm. Ningún parámetro clínico (edad, hipertensión, diabetes, ictus previo, tipo de FA, tipo de tratamiento antitrombótico, puntuación CHADS) mostró asociación con la aparición de embolismo cerebral. Sólo dos parámetros del procedimiento se correlacionaron con un aumento del riesgo de embolia: un menor nivel de anticoagulación (valorado por el ACT medio) y, especialmente, la realización de cardioversión eléctrica o farmacológica para lograr ritmo sinusal. El riesgo de embolia se representa en la siguiente tabla:

Los autores concluyen que la ablación con RF de la FA conlleva un riesgo bajo de isquemia cerebral sintomática pero se asocia con un riesgo sustancial de embolia cerebral silente, cuyas consecuencias futuras son actualmente desconocidas. Es importante darse cuenta de:
1) las complicaciones embólicas sintomáticas son sólo la punta del iceberg.
2) los dos factores intraprocedimiento que se asocian con el riesgo de embolia son modificables y por tanto se requiere una revisión de los protocolos actualmente aplicados.
3) estos riesgos de embolia periprocedimiento se asemejan mucho al riesgo de tromboembolia de la propia FA. Por tanto, actualmente no parece razonable indicar este tipo de procedimientos con el único propósito de disminuir el riesgo de embolia derivado de la FA o de «liberar» al paciente de la anticoagulación crónica.

Gaita F, Caponi D, Pianelli M, Scaglione M, Toso E, Cesarani F, Boffano C, Gandini G, Valentini MC, De Ponti R, Halimi F, Leclercq JF. Radiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation: a cause of silent thromboembolism?. Magnetic resonance imaging assessment of cerebral thromboembolism in patients undergoing ablation of atrial fibrillation. Circulation 2010;122:1667-1673. [Pub Med][Texto completo]

Autor: Ignacio Mosquera

Ignacio Mosquera. La ablación de fibrilación auricular conlleva un riesgo no despreciable de embolia cerebral asintomática