Es sabido que, en general, los hospitales y médicos que realizan un mayor número de procedimientos obtienen mejores resultados. La cardiología no es una excepción y esta misma relación se ha demostrado en los procedimientos de revascularización percutánea. En el ámbito de los implantes de marcapasos y desfibriladores automáticos (DAI) existen pequeños estudios que van en la misma línea. Trabajos de la década de los ´90 sugieren que en los implantes de DAI existe una clara curva de aprendizaje y que las complicaciones mecánicas e infecciones precoces son menos frecuentes en centros con gran número de implantes realizados. Desde entonces, varias cosas han cambiado: los pacientes son cada vez más añosos y con más comorbilidades, los dispositivos biventriculares (también denominados tricamerales) son ya algo habitual y, como aspecto positivo, se supone que la experiencia de los implantadores debería ser mayor. El objetivo del presente trabajo fue, por tanto, estudiar la relación entre el volumen hospitalario de implantes de DAI y la frecuencia de complicaciones del procedimiento en una población actual.
Para ello se examinaron los primoimplantes de DAI realizados entre enero de 2006 y diciembre de 2008 en los hospitales participantes en el Registro de DAI del NCDR (National Cardiovascular Data Registry), un registro norteamericano voluntario creado en ´2005 y que recoge los implantes por prevención primaria en pacientes del Medicare. Se evaluó la relación entre el volumen anual de implantes en cada hospital y la aparición de complicaciones intrahospitalarias derivadas del procedimiento.
En total se incluyeron 224233 pacientes provenientes de 1201 hospitales, con una mediana de 57 pacientes/año (rango intercuartil: 24-109). En conjunto, 7151 pacientes (3.2%) tuvieron alguna complicación durante o tras el implante, de los cuales 2701 (1.2%) sufrieron alguna complicación mayor. Los hospitales se agruparon en cuartiles según el número de implantes/año: los hospitales con mayor número de implantes eran con más frecuencia urbanos, universitarios y formadores de residentes; además, también fue mayor el porcentaje de implantes realizados por operadores acreditados. Se observó que la tasa de eventos adversos disminuyó progresivamente con el aumento del volumen de procedimientos (p de tendencia < 0.0001), si bien no hubo diferencias en cuanto a mortalidad. Comparando con los hospitales del cuartil superior (≥110 implantes/año), en los hospitales del primer cuartil (<25 implantes/año) hubo un 26% más de complicaciones, en los del segundo cuartil (25-56 implantes/año) hubo un 13% más y en los del tercer cuartil (57-109 implantes año) un 3% más. Esta relación permanecía significativa tras ajustar por diversas características del paciente, del operador y del hospital. La asociación fue asimismo evidente para todos los tipos de DAI (mono-, bi-, ó tricameral) (p de tendencia <0.02), si bien en los tricamerales la relación fue más débil.
Los autores concluyen que los pacientes que se implantan un DAI en hospitales con gran volumen de procedimientos tienen menor probabilidad de sufrir complicaciones intrahospitalarias que aquellos que lo hacen en centros con poca actividad anual. Como limitaciones de su trabajo, apuntan que no se tuvo en cuenta el posible efecto del volumen individual de implantes de cada médico y que este registro no incluye seguimiento a medio-largo plazo. En cuanto a la relación más débil en el implante de DAI tricamerales, sugieren que quizás las peores características basales de estos pacientes minimice las ventajas de una mayor experiencia del operador, pero reconocen que se necesitarían más estudios para aclarar este aspecto.
Freeman JV, Wang Y, Curtis JP, Heidenreich PA, Hlatky MA. The relation between hospital procedure volume and complications of cardioverter-defibrillator implantation from the Implantable Cardioverter-Defibrillator Registry. J Am Coll Cardiol 2010;56:1133–9. [Pub Med][Texto completo]
Autor: Ignacio Mosquera
Ignacio Mosquera. Cuantos más, mejor