Resultados del subgrupo de ICP del estudio CURRENT-OASIS 7: significación estadística vs relevancia clínica

El análisis que se presenta a continuación fue especificado en el diseño del estudio, al anticiparse una interacción significativa entre el efecto del tratamiento y el ICP, pues se esperaba que el beneficio clínico neto fuera mayor en este subgrupo de pacientes.
La doble dosis de clopidogrel redujo de forma estadísticamente significativa la ocurrencia del evento principal de eficacia, definido como un combinado de muerte cardiovascular, infarto de miocardio e ictus a 30 días, frente a la dosis estándar (3.9% vs 4.5%, hazard ratio 0.86, intervalo de confianza al 95% 0.74-0.99). Por otro lado, el régimen de doble dosis redujo la incidencia de trombosis del stent frente a la dosis estándar (1.6% vs 2.3%, hazard ratio 0.69, intervalo de confianza al 95% 0.56-0.87). Sin embargo, el sangrado mayor, definido por criterios CURRENT, fue más frecuente en el brazo de doble dosis de clopidogrel (1.6% vs 1.1%, hazard ratio 1.41, intervalo de confianza al 95% 1.09-1.83). No se detectaron diferencias estadísticas en los sangrados graves ni en los sangrados mayores definidos según criterios TIMI. Tampoco hubo diferencias en el sangrado mortal ni en la hemorragia intracraneal entre ambos grupos de tratamiento.
Por otra parte, no hubo diferencias en cuanto a eficacia ni en términos de seguridad entre la dosis alta y la dosis baja de aspirina, al haber puesto de manifiesto similares incidencias del evento principal de eficacia, de los componentes individuales, de la trombosis del stent y del sangrado mayor en ambos grupos de tratamiento.
Desde mi perspectiva, los resultados de este estudio ilustran con claridad la divergencia entre significación estadística y relevancia clínica (véase las tablas expuestas a continuación). Se han conseguido demostrar diferencias estadísticamente significativas a favor de la dosis doble de clopidogrel en cuanto a la prevención de eventos cardiovasculares tras el ICP, pero sería necesario tratar 167 pacientes con un síndrome coronario agudo para evitar la ocurrencia de un evento combinado y 200 pacientes para evitar una trombosis del stent. Además, con tratar 200 pacientes se produciría un sangrado mayor.

EFICACIA	Dosis doble	Dosis estándar	HR (IC 95%)	RAR	NNT
Muerte CV, IAM e ictus	3.9%	4.5%	0.86 (0.74-0.99)	0.6%	167
Muerte CV	1.9%	1.9%	0.96 (0.77-1.19)
IAM	2.0%	2.6%	0.79 (0.64-0.96)	0.6%	167
Ictus	0.4%	0.4%	0.87 (0.53-1.41)
Trombosis del stent	1.6%	2.3%	0.69 (0.56-0.87)	0.7	143

SEGURIDAD	Dosis doble	Dosis estándar	HR (IC 95%)	AAR	NNH
Sangrado mayor	1.6%	1.1%	1.41 (1.09-1.83)	0.5%	200
Sangrado menor	5.1%	4.3%	1.23 (1.07-1.41)	0.8%	125

Por tanto, la importancia clínica de la comparación entre los 2 regímenes de clopidogrel de este ensayo clínico parece cuando menos limitada. En mi opinión, la única aplicación práctica de este análisis se centraría en la esfera de la trombosis del stent (en los síndromes coronarios agudos debidos a una trombosis del stent o en pacientes ya revascularizados tras un síndrome coronario agudo que desarrollan una trombosis del stent), al menos mientras no se disponga de los nuevos antiagregantes (ticagrelor y prasugrel).

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¹Mehta SR, Tanguay JF, Eikelboom JW, Jolly SS, Joyner CD, Granger CB, Faxon DP, Rupprecht HJ, Budaj A, Avezum A, Widimsky P, Steg PG, Bassand JP, Montalescot G, Macaya C, Di Pasquale G, Niemela K, Ajani AE, White HD, Chrolavicius S, Gao P, Fox KA, Yusuf S; on behalf of the CURRENT-OASIS 7 trial investigators. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trial. Lancet 2010; 376:1233-43.[Pub Med][Texto completo]

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Autor: Dr. Xacobe Flores Ríos. Unidad de Hemodinámica. Complexo Hospitalario Universitario A Coruña.

Xacobe Flores Ríos. Resultados del subgrupo de ICP del estudio CURRENT-OASIS 7: significación estadística vs relevancia clínica