Test de expresión génica para seguimiento del rechazo tras el trasplante cardiaco. Estudio IMAGE. ¿Pueden evitarse las biopsias a largo plazo?

El ensayo clínico IMAGE (Invasive Monitoring Attenuation through Gene Expressión) evaluó el test de expresión génica AlloMap (disponible comercialmente en USA y que previamente había mostrado tener una correlación con el rechazo celular diagnosticado en la BEM) vs BEMs rutinarias para diagnosticar rechazo.

Pacientes que habían recibido un TC al menos 6 meses antes fueron aleatorizados a ser seguidos mediante la práctica estándar con BEMs rutinarias vs test de expresión génica y con realización de BEM sólo en el caso de que el valor del test estuviese por encima de un umbral pre especificado. En ambos brazos, el seguimiento incluyó además evaluación clínica y ecocardiografica de la función del injerto. Para ser incluidos en el estudio los pacientes debían estar clínicamente estables y con una fracción de eyección > 45%. Se excluyeron pacientes con historia de vasculopatia del injerto severa o con signos o síntomas de insuficiencia cardiaca. El objetivo primario fue el combinado de rechazo con compromiso hemodinamico, disfunción del injerto por otras causas, muerte o retrasplante.

Se aleatorizaron 602 pacientes y el seguimiento medio fue de 19 meses. A los 2 años, no hubo diferencia entre ambos grupos (expresión génica vs BEMs rutinarias) con respecto al objetivo primario (14,5% vs 15,3%; hazard ratio con expresión génica 1,04, IC95% 0,67-1,68). Tampoco hubo diferencias respecto a muerte de cualquier causa (6,3% vs 5,5% p=0,82). Los pacientes seguidos con el test de expresión génica tuvieron menos BEMs por año de seguimiento (0,5 vs 3 p<0,001). De 34 episodios de rechazo identificados en el grupo de seguimiento mediante el test de expresión génica, tan solo 6 fueron detectados en base al test. El resto fueron asociados a clínica de insuficiencia cardiaca o disfunción del injerto en elecocardiograma.

El estudio concluye que en pacientes seleccionados, con un TC de al menos 6 meses de seguimiento post-TC y con bajo riesgo de rechazo, una estrategia de monitorizar el rechazo con un test de expresión génica, en comparación con las BEMs rutinarias, no se asoció con un riesgo aumentado de efectos adversos serios y redujo el número de BEMs.

En el editorial que acompaña la publicación, se comentan algunas limitaciones del estudio. Se incluyeron solo pacientes con bajo riesgo de rechazo y sólo el 20% de pacientes potencialmente elegibles fueron aleatorizados. Además el hecho de que en el grupo de no BEMs rutinarias, hubiese rechazos que no se identificaron hasta que se evidenció disfunción del injerto, y que los resultados no fuesen sustancialmente peores que los del grupo con las BEMs rutinarias, pone de manifiesto si realmente es necesario la realización de BEMs de forma indefinida a largo plazo post-TC. Seria interesante realizar un ensayo clínico que comparase una estrategia de realización de BEMs indefinidamente vs la discontinuación de BEMs tras un determinado intervalo. O si se debería individualizar el esquema de BEMs asi como otras pruebas de seguimiento del rechazo en base en base a factores de riesgo conocidos de rechazo como edad joven, género femenino o historia de rechazo. En definitiva lo que parece claro es que hay bastante margen para innovación en cuanto al seguimiento de estos pacientes.

Pham MX, et al. Gene-expression profiling for rejection surveillance after cardiac transplantation. N Engl J Med 2010; 362: 1890-900
Jarcho JA. Fear of rejection, monitoring the heart-transplant recipient. N Engl J Med 2010. 1932-33 [Pub Med][Texto completo]

Autora: Marisa Crespo

Marisa Crespo. Test de expresión génica para seguimiento del rechazo tras el trasplante cardiaco. Estudio IMAGE. ¿Pueden evitarse las biopsias a largo plazo?