| SOLVD Tratamiento. N Engl J Med 1991;325:293-302. | |||||||||
| Propósito | La asociación de hidralacina y Dinitrato de Isosorbide había demostrado disminuir la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca cuando se comparaba con placebo. En pacientes con insuficiencia cardíaca grado IV de la NYHA, el Enalapril logró disminuir significativamente la mortalidad al compararlo con placebo. Los IECA parecían fármacos prometedores en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca ya que mejoraban los parámetros hemodinámicos y los síntomas. Sin embargo, se desconocía su efectividad, en términos de disminución de la mortalidad, en pacientes con insuficiencia cardíaca moderada o con disfunción sistólica asintomática. El estudio SOLVD se planteó resolver estos interrogantes y se diseño para comprobar el efecto del tratamiento con IECA sobre la mortalidad en pacientes con disfunción sistólica y datos clínicos de insuficiencia cardíaca (estudio de tratamiento) o asintomáticos (rama de prevención). En este resumen se incluyen solamente los resultados obtenidos en la rama de tratamiento. | ||||||||
| Tipo | Ensayo clínico. Multicéntrico (83 hospitales en USA, Canadá y Bélgica). | ||||||||
| Población | Pacientes con FE < 35 % y que recibían tratamiento para la insuficiencia cardíaca pero no IECA. La FE se determinó por angiografía isotópica (68 %), ventriculografía de contraste (11 %) y ecocardiografía 2D (21 %). | ||||||||
| Exclusiones | 1) Mayores de 80 años; 2) Enfermedad valvular hemodinámicamente severa que requiere cirugía; 3) Angina inestable; 4) Angina severa que requiere revascularización; 5) Infarto de miocardio en el mes previo; 6) Enfermedad pulmonar severa; 7) Creatinina sérica > 2mg/dl; 8) Cualquier otra enfermedad que comprometa la supervivencia. | ||||||||
| Tratamiento en estudio | Grupo 1) Enalapril: dosis inicial de 2,5 o 5 mg/12 hs incrementándose hasta 10 mg/12 hs salvo que presentaran efectos secundarios. En caso de empeorar los síntomas se recomendó aumentar los diuréticos o añadir otros vasodilatadores como primera medida. Si continuaba empeorando se permitió dar IECA de forma abierta y suspender el tratamiento en estudio, aunque estos casos fueron igualmente analizados. Grupo 2) Placebo. Hubo una fase de estabilización previa a la inclusión en el estudio. Durante 2-7 dias se administró Enalapril a dosis de 2,5 mg/12 hs. Se retiraron del estudio un 4,2 % de los pacientes (0,2 % por empeorar la función renal, 2,2 % por hipotensión sintomática y 2,5 % por escaso cumplimiento terapeutico). Luego 14-17 dias con placebo. Se retiraron del estudio un 4,2 % ( 1,8 % por empeorar la insuficiencia cardíaca o la angina y 2,4 % por escaso cumplimiento terapeutico). | ||||||||
| Objetivo primario | Mortalidad total | ||||||||
| Objetivos secundarios | Hospitalización por insuficiencia cardíaca, incidencia de IAM, mortalidad por causas específicas y análisis combinados de mortalidad y morbilidad. | ||||||||
| Análisis | Por intención de tratar. Seguimiento medio de 41,4 meses (22-55). Inclusión entre Abril de 1986 y Marzo de 1989. | ||||||||
| Financiación | NHLBI y Merck Sharp and Dohme. | ||||||||
| Grupos | 1) ENALAPRIL | 2) PLACEBO | |||||||
| n | % | n | % | ||||||
| n | 1285 | 1284 | p | ||||||
| Varones | 80,9% | 79,8% | NS | ||||||
| Raza blanca | 79,2% | 81,1% | NS | ||||||
| NYHA I | 11,4% | 10,5% | NS | ||||||
| NYHA II | 56,8% | 56,6% | NS | ||||||
| NYHA III | 30,1% | 30,7% | NS | ||||||
| NYHA IV | 1,5% | 1,9% | NS | ||||||
| Enfermedad coronaria | 70,2% | 72,1% | NS | ||||||
| IAM previo | 66,3% | 65,0% | NS | ||||||
| HTA | 42,8% | 41,5% | NS | ||||||
| Diabetes Mellitus | 24,9% | 26,7% | NS | ||||||
| MCD idiopática | 18,6% | 17,9% | NS | ||||||
| Fumador | 22,8% | 21,4% | NS | ||||||
| Angina | 36,1% | 38,9% | NS | ||||||
| Fibrilación auricular | 11,5% | 7,9% | NS | ||||||
| Indice Cardiotorácico > 0,5 | 57,6% | 55,6% | NS | ||||||
| Grupos | 1) ENALAPRIL | 2) PLACEBO | |||||||
| n | % | n | % | ||||||
| n | 1285 | 1284 | p | ||||||
| Tratamiento | |||||||||
| Digoxina | 65,7% | 68,2% | NS | ||||||
| Diuréticos | 85,6% | 85,3% | NS | ||||||
| Diuréticos ahorradores de K | 9,2% | 9,1% | NS | ||||||
| Vasodilatadores | 49,7% | 52,4% | NS | ||||||
| Nitratos | 39,6% | 43,8% | NS | ||||||
| Antiarrítmicos | 22,8% | 20,8% | NS | ||||||
| Betabloqueantes | 8,3% | 7,0% | NS | ||||||
| Calcioantagonistas | 29,4% | 32,4% | NS | ||||||
| Anticoagulantes | 15,8% | 15,9% | NS | ||||||
| Antiagregantes | 32,9% | 34,0% | NS | ||||||
| Suplemento de potasio | 51,5% | 48,8% | NS | ||||||
| Grupos | 1) ENALAPRIL | 2) PLACEBO | |||||||
| n | % | n | % | ||||||
| n | 1285 | 1284 | p | ||||||
| media | media | ||||||||
| Edad (años): | 60,7 | 61 | NS | ||||||
| Peso (Kg) | 79,9 | 79,6 | NS | ||||||
| Presión sistólica (mmHg) | 125,3 | 124,5 | NS | ||||||
| Presión diastólica (mmHg) | 77,3 | 76,4 | NS | ||||||
| FEVI (%) | 24,8 | 24,9 | NS | ||||||
| Frecuencia cardíaca (latidos/min) | 80 | 79,9 | NS | ||||||
| Na Sérico (mEq/L) | 139,7 | 139,7 | NS | ||||||
| K Sérico (mEq/L) | 4,3 | 4,3 | NS | ||||||
| Creatinina sérica (mg/dl) | 1,2 | 1,2 | NS | ||||||
| Grupos | 1) ENALAPRIL | 2) PLACEBO | |||||||
| Resultados | n | % | n | % | p | NNT (1/(%F-%P) | RA (IF-IP) | RR | RRR (IF-IP/IP) |
| n | 1285 | 1284 | p | ||||||
| Objetivo Primario | 452 | 35,2% | 510 | 39,7% | 0 | 22 | -4,5% | 0,84 | -16,0% |
| Muerte cardiovascular | 399 | 31,1% | 461 | 35,9% | < 0,002 | 21 | -4,9% | 0,82 | -18,0% |
| Muerte por arritmia sin IC | 105 | 8,2% | 113 | 8,8% | NS | 159 | -0,6% | 0,90 | -10,0% |
| Muerte por IC progresiva | 209 | 16,3% | 251 | 19,5% | < 0,005 | 30 | -3,3% | 0,78 | -22,0% |
| Muerte por ACV | 10 | 0,8% | 11 | 0,9% | NS | 1274 | -0,1% | 0,91 | -9,2% |
| Muerte por IAM | 40 | 3,1% | 53 | 4,1% | NS | 99 | -1,0% | 0,75 | -24,6% |
| Morbilidad y combinados | |||||||||
| Muerte o ingreso por IC | 613 | 47,7% | 736 | 57,3% | <0,0001 | 10 | -9,6% | 0,74 | -26,0% |
| Ingreso por IC | 332 | 25,8% | 470 | 36,6% | < 0,001 | 9 | -10,8% | 0,71 | -29,4% |
| Ingresos multiples por IC | 157 | 12,2% | 234 | 18,2% | < 0,001 | 17 | -6,0% | 0,67 | -33,0% |
| Suspensión del tto en estudio | 32,5% | 41,1% | |||||||
| Suspensión del tto por IC | 182 | 14,2% | 320 | 24,9% | |||||
| IECA (abierto) a los 3 años | 13,9% | 23,0% | |||||||
| Vasodilatadores no IECA a los 3 años | 48,9% | 54,3% | |||||||
| En la última visita, en el grupo de Enalapril, 1,8 % de los pacientes recibían 2,5 mg/dia, 6,7% recibían 5 mg/dia, 9,5 % tomaban 10 mg/dia y 49.3 % tomaban la dosis objetivo de 10 mg/12 hs. | |||||||||
| Grupos | 1) ENALAPRIL | 2) PLACEBO | |||||||
| Resultados | n | % | n | % | p | NNT (1/(%F-%P) | RA (IF-IP) | RR | RRR (IF-IP/IP) |
| ANALISIS DE SUBGRUPOS (mortalidad) | |||||||||
| Sodio (mEq/L) | |||||||||
| < 140 (n= 580/562) | 220 | 38,0% | 247 | 44,0% | 17 | -6,0% | 0,84 | -16,0% | |
| 140-141 (n= 331/342) | 106 | 32,0% | 133 | 39,0% | 14 | -7,0% | 0,78 | -22,0% | |
| > 141 (n= 355/357) | 114 | 32,0% | 125 | 35,0% | 33 | -3,0% | 0,94 | -6,0% | |
| Tratamiento con vasodilatadores | |||||||||
| Si (n= 698/729) | 258 | 37,0% | 299 | 41,0% | 25 | -4,0% | 0,85 | -15,0% | |
| No (n= 587/554) | 194 | 33,0% | 211 | 38,0% | 20 | -5,0% | 0,82 | -18,0% | |
| FEVI (%) | |||||||||
| 6-22 (n= 474/468) | 194 | 41,0% | 234 | 50,0% | 11 | -9,0% | 0,76 | -24,0% | |
| 23-29 (n= 417/407) | 138 | 33,0% | 159 | 39,0% | 17 | -6,0% | 0,76 | -24,0% | |
| 30-35 (n= 393/408) | 122 | 31,0% | 114 | 28,0% | 33 | 3,0% | 1,07 | 7,0% | |
| Causa de IC | |||||||||
| Isquemica (n= 903/927) | 325 | 36,0% | 362 | 39,0% | 33 | -3,0% | 0,88 | -12,0% | |
| Otra o desconocida (n= 381/352) | 130 | 34,0% | 148 | 42,0% | 13 | -8,0% | 0,73 | -27,0% | |
| Clase NYHA | |||||||||
| I (n= 147/136) | 37 | 25,0% | 41 | 30,0% | 20 | -5,0% | 0,85 | -15,0% | |
| II (n= 730/727) | 219 | 30,0% | 254 | 35,0% | 20 | -5,0% | 0,82 | -18,0% | |
| III (n= 388/395) | 182 | 47,0% | 201 | 51,0% | 25 | -4,0% | 0,90 | -10,0% | |
| IV (n= 20/25) | 13 | 65,0% | 16 | 64,0% | 100 | 1,0% | 1,09 | 9,0% | |
| ANALISIS DE SUBGRUPOS (muerte y hospitalización) | |||||||||
| Sodio (mEq/L) | |||||||||
| < 140 (n= 580/562) | 313 | 54,0% | 348 | 62,0% | 13 | -8,0% | 0,77 | -23,0% | |
| 140-141 (n= 331/342) | 149 | 45,0% | 188 | 55,0% | 10 | -10,0% | 0,72 | -28,0% | |
| > 141 (n= 355/357) | 146 | 41,0% | 193 | 54,0% | 8 | -13,0% | 0,71 | -29,0% | |
| Tratamiento con vasodilatadores | |||||||||
| Si (n= 698/729) | 342 | 49,0% | 430 | 59,0% | 10 | -10,0% | 0,75 | -25,0% | |
| No (n= 587/554) | 270 | 46,0% | 305 | 55,0% | 11 | -9,0% | 0,73 | -27,0% | |
| FEVI (%) | |||||||||
| 6-22 (n= 474/468) | 246 | 52,0% | 323 | 69,0% | 6 | -17,0% | 0,65 | -35,0% | |
| 23-29 (n= 417/407) | 196 | 47,0% | 228 | 56,0% | 11 | -9,0% | 0,70 | -30,0% | |
| 30-35 (n= 393/408) | 173 | 44,0% | 184 | 45,0% | 100 | -1,0% | 0,88 | -12,0% | |
| Causa de IC | |||||||||
| Isquemica (n= 903/927) | 415 | 46,0% | 519 | 56,0% | 10 | -10,0% | 0,75 | -25,0% | |
| Otra o desconocida (n= 381/352) | 194 | 51,0% | 218 | 62,0% | 9 | -11,0% | 0,71 | -29,0% | |
| Clase NYHA | |||||||||
| I (n= 147/136) | 47 | 32,0% | 58 | 43,0% | 9 | -11,0% | 0,73 | -27,0% | |
| II (n= 730/727) | 314 | 43,0% | 378 | 52,0% | 11 | -9,0% | 0,75 | -25,0% | |
| III (n= 388/395) | 237 | 61,0% | 280 | 71,0% | 10 | -10,0% | 0,74 | -26,0% | |
| IV (n= 20/25) | 14 | 70,0% | 21 | 84,0% | 7 | -14,0% | 0,77 | -23,0% | |
| Efectos Adversos | |||||||||
| Grupos | 1) ENALAPRIL | 2) PLACEBO | |||||||
| Resultados | n | % | n | % | p | NNT (1/(%F-%P) | RA (IF-IP) | RR | RRR (IF-IP/IP) |
| Efectos Adversos | |||||||||
| Cualquier efecto adverso | 87,0% | 82,0% | |||||||
| Mareo | 57,0% | 50,0% | |||||||
| Tos | 37,0% | 31,0% | |||||||
| Angioedema | 3,8% | 4,1% | |||||||
| Elevación creatinina > 2 mg/dl | 10,7% | 7,7% | |||||||
| Elevación Potasio > 5,5 mEq/L | 6,4% | 2,5% | |||||||
| Cancer | 34 | 2,6% | 22 | 1,7% | |||||
| Cancer gastrointestinal | 18 | 1,4% | 9 | 0,7% | |||||
| Discusión | Este estudio demostró una reducción significativa de la mortalidad y de hospitalización por insuficiencia cardíaca en los pacientes con disfunción ventricular sistólica e insuficiencia cardíaca moderada, cuando se añadió Enalapril al tratamiento convencional. Globalmente el Enalapril redujo la mortalidad en un 16 %. Tratando a 1000 pacientes durante 3 años, se previenen 50 muertes y 350 ingresos hospitalarios. El beneficio se observó precozmente despues de la randomización y continuaba observándose despues de 2 años. Se conocía el beneficio del Enalapril en pacientes con IC grado IV de la NYHA, pero este estudio extiende los resultados a los pacientes con IC estable con diferentes grados de severidad. La mayor diferencia en la mortalidad se observó en las muertes motivadas por empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, y fue escasa en las clasificadas como de causa arrítmica. | ||||||||
| Aunque el análisis de subgrupos debe ser interpretado con cautela, el beneficio del tratamiento con Enalapril parece ser mayor en los pacientes con peor FE. No se observó ningún beneficio en los pacientes en clase IV de la NYHA, probablemente debido al azar por el escaso número de pacientes en este subgrupo. Los efectos secundarios mas frecuentes fueron la hipotensión y el aumento de la creatinina sérica lo que justifica una monitorización cuidadosa de estos pacientes al iniciar el tratamiento o cambiar la dosis de Enalapril. Igual de recomendable es la monitorización de los niveles de potasio. La mayor incidencia de cáncer, sobre todo gastrointestinal, observado en el grupo de tratamiento con Enalapril podría ser causado por un sesgo, más teniendo en cuenta que no se observó un incremento con la exposición prolongada. | |||||||||
| Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez Ultima revisión: 17/12/2003 | |||||||||
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