| SOLVD Prevención. N Engl J Med 1992;327:685-91. | |||||||||
| Propósito | Los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) habían demostrado mejorar la supervivencia y la situación funcional, y disminuir la hospitalización en pacientes con insuficiencia cardíaca. Tambien se conociía que mejoraban la fracción de eyección y la tolerancia al ejercicio en pacientes sin insuficiencia cardíaca que presentaban disfunción ventricular despues de un IAM. El efecto de los IECA sobre la supervivencia, la incidencia de insuficiencia cardíaca o la hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con disfunción ventricular asintomática no era conocido. El estudio SOLVD prevention se diseñó para determinar si el Enalapril podría reducir la mortalidad, la incidencia de insuficiencia cardíaca y de hospitalización por esta causa en pacientes con fracción de eyección (FE) menor o igual a 35 % y que no recibían tratamiento para la insuficiencia cardíaca (disfunción ventricular asintomática). | ||||||||
| Tipo | Ensayo clínico. Multicéntrico (83 hospitales en USA, Canadá y Bélgica). | ||||||||
| Población | Pacientes con FE < 35 % y que no recibían digoxina, diuréticos o vasodilatadores para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Se permitía que tomaran diuréticos por HTA, digoxina por FA y nitratos por angina. Los pacientes no debían presentar insuficiencia cardíaca clínica despues de una fase de prueba de tres semanas en las que se les administraba Enalapril durante 1 semana y placebo durante las 2 restantes. | ||||||||
| Exclusiones | 1) Mayores de 80 años; 2) Enfermedad valvular hemodinámicamente severa que requiere cirugía; 3) Angina inestable; 4) Angina severa que requiere revascularización; 5) Infarto de miocardio en el mes previo; 6) Enfermedad pulmonar severa; 7) Creatinina sérica > 2mg/dl; 8) Cualquier otra enfermedad que comprometa la supervivencia. | ||||||||
| Tratamiento en estudio | Grupo 1) Enalapril: dosis inicial de 2,5 mg/12 hs incrementándose hasta 10 mg/12 hs salvo que presentaran efectos secundarios. Grupo 2) Placebo. | ||||||||
| Objetivo primario | Mortalidad total | ||||||||
| Objetivos secundarios | Incidencia de insuficiencia cardíaca (IC) y hospitalización por insuficiencia cardíaca. Combinado de muerte, insuficiencia cardíaca y hospitalización por insuficiencia cardíaca | ||||||||
| Análisis | Por intención de tratar. Seguimiento medio de 37,4 meses (14,6-62) entre Julio de 1986 y Mayo de 1990. | ||||||||
| Financiación | NHLBI y Merck Sharp and Dohme. | ||||||||
| Grupos | 1) ENALAPRIL | 2) PLACEBO | |||||||
| n | % | n | % | ||||||
| n | 2111 | 2117 | p | ||||||
| Varones | 88,5% | 88,6% | NS | ||||||
| Raza blanca | 86,4% | 86,5% | NS | ||||||
| NYHA I | 66,3% | 67,1% | NS | ||||||
| NYHA II | 33,4% | 32,7% | NS | ||||||
| Enfermedad coronaria | 83,5% | 82,9% | NS | ||||||
| IAM previo | 80,5% | 70,4% | NS | ||||||
| HTA | 36,8% | 37,3% | NS | ||||||
| Diabetes Mellitus | 15,4% | 15,1% | NS | ||||||
| MCD idiopática | 8,6% | 10,1% | NS | ||||||
| Fumador | 22,8% | 24,1% | NS | ||||||
| Angina | 33,8% | 33,8% | NS | ||||||
| Fibrilación auricular | 3,9% | 4,0% | NS | ||||||
| Indice Cardiotorácico > 0,5 | 39,6% | 40,2% | NS | ||||||
| Grupos | 1) ENALAPRIL | 2) PLACEBO | |||||||
| n | % | n | % | ||||||
| n | 2111 | 2117 | p | ||||||
| Tratamiento | |||||||||
| Ni digoxina ni diuréticos | 74,9% | 72,3% | NS | ||||||
| Digoxina | 11,7% | 13,2% | NS | ||||||
| Diuréticos | 16,2% | 17,0% | NS | ||||||
| Diuréticos ahorradores de K | 3,9% | 4,0% | NS | ||||||
| Vasodilatadores | 47,1% | 45,7% | NS | ||||||
| Nitratos | 30,6% | 29,9% | NS | ||||||
| Antiarrítmicos | 14,4% | 15,7% | NS | ||||||
| Betabloqueantes | 24,3% | 23,7% | NS | ||||||
| Calcioantagonistas | 35,6% | 34,1% | NS | ||||||
| Anticoagulantes | 11,2% | 12,3% | NS | ||||||
| Antiagregantes | 55,7% | 52,7% | NS | ||||||
| Suplemento de potasio | 5,5% | 6,4% | NS | ||||||
| Grupos | 1) ENALAPRIL | 2) PLACEBO | |||||||
| n | % | n | % | ||||||
| n | 2111 | 2117 | p | ||||||
| media | media | ||||||||
| Edad (años): | 59,1 | 59,1 | NS | ||||||
| Peso (Kg) | 80,9 | 81,6 | NS | ||||||
| Presión sistólica (mmHg) | 125,3 | 125,6 | |||||||
| Presión diastólica (mmHg) | 77,9 | 78 | NS | ||||||
| FEVI (%) | 28 | 28 | NS | ||||||
| Frecuencia cardíaca (latidos/min) | 74,6 | 75,2 | NS | ||||||
| Na Sérico (mEq/L) | 140,3 | 140,2 | NS | ||||||
| K Sérico (mEq/L) | 4,3 | 4,4 | NS | ||||||
| Creatinina sérica (mg/dl) | 1,2 | 1,2 | NS | ||||||
| Grupos | 1) ENALAPRIL | 2) PLACEBO | |||||||
| Resultados | n | % | n | % | p | NNT (1/(%F-%P) | RA (IF-IP) | RR | RRR (IF-IP/IP) |
| Objetivo Primario | 313 | 14,8% | 334 | 15,8% | 0,3 | 105 | -0,9% | 0,94 | -6,0% |
| Muerte cardiovascular | 265 | 12,6% | 298 | 14,1% | 0,12 | 66 | -1,5% | 0,89 | -10,8% |
| Muerte por arritmia | 98 | 4,6% | 105 | 5,0% | NS | 315 | -0,3% | 0,94 | -6,4% |
| Murerte por IC progresiva | 85 | 4,0% | 106 | 5,0% | 0,1 | 102 | -1,0% | 0,80 | -19,6% |
| Muerte por ACV | 10 | 0,5% | 13 | 0,6% | 712 | -0,1% | 0,77 | -22,9% | |
| Muerte por IAM | 46 | 2,2% | 52 | 2,5% | 361 | -0,3% | 0,89 | -11,3% | |
| Morbilidad y combinados | |||||||||
| Desarrollo de IC | 438 | 20,7% | 640 | 30,2% | <0,001 | 11 | -9,5% | 0,69 | -31,4% |
| Desarrollo de IC y tto anti IC | 293 | 13,9% | 477 | 22,5% | <0,001 | 12 | -8,7% | 0,62 | -38,4% |
| 1º Ingreso por IC | 184 | 8,7% | 273 | 12,9% | <0,001 | 24 | -4,2% | 0,68 | -32,4% |
| Ingresos multiples por IC | 58 | 2,7% | 102 | 4,8% | <0,001 | 48 | -2,1% | 0,57 | -43,0% |
| Muerte o desarrollo de IC | 630 | 29,8% | 818 | 38,6% | <0,001 | 11 | -8,8% | 0,77 | -22,8% |
| Muerte o ingreso por IC | 434 | 20,6% | 518 | 24,5% | <0,001 | 26 | -3,9% | 0,84 | -16,0% |
| Ingreso por causa cardiovascular | 876 | 41,5% | 967 | 45,7% | 0,01 | 24 | -4,2% | 0,91 | -9,2% |
| Suspensión del tto en estudio | 24,0% | 27,0% | |||||||
| Diuréticos a los 3 años | 27,0% | 35,0% | |||||||
| Digoxina a los 3 años | 18,0% | 24,0% | |||||||
| En la última visita el 1,9 % de los pacientes en el grupo de Enalapril estaba tomando 2,5 mg/día, 6,9 % tomaba 5 mg/dia, 11,1 % recibía 10 mg/dia y 56,1 % tomaba 20 mg/dia | |||||||||
| Grupos | 1) ENALAPRIL | 2) PLACEBO | |||||||
| Resultados | n | % | n | % | p | NNT (1/(%F-%P) | RA (IF-IP) | RR | RRR (IF-IP/IP) |
| ANALISIS DE SUBGRUPOS | |||||||||
| Pacientes con IC (438/640) | |||||||||
| Muerte | 121 | 27,6% | 156 | 24,4% | 31 | 3,3% | 1,13 | 13,3% | |
| Tratados con IECA (abierto) | 147 | 33,6% | 262 | 40,9% | |||||
| Pacientes sin IC (1673/1477) | |||||||||
| Muerte | 192 | 11,5% | 178 | 12,1% | 174 | -0,6% | 0,95 | -4,8% | |
| Tratados con IECA (abierto) | 107 | 6,4% | 134 | 9,1% | |||||
| Ingresados por IC (184/273) | |||||||||
| Muerte | 63 | 34,2% | 89 | 32,6% | 61 | 1,6% | 1,05 | 5,0% | |
| Tratados con IECA (abierto) | 89 | 48,4% | 139 | 50,9% | |||||
| No ingresados por IC (1927/1844) | |||||||||
| Muerte | 250 | 13,0% | 245 | 13,3% | 320 | -0,3% | 0,98 | -2,4% | |
| Tratados con IECA (abierto) | 165 | 8,6% | 257 | 13,9% | |||||
| FE < 28 % | |||||||||
| Muerte | 17,9% | 20,6% | 37 | -2,7% | 0,87 | -13,1% | |||
| Muerte o ingreso hospitalario | 24,5% | 32,8% | 12 | -8,3% | 0,75 | -25,3% | |||
| Ingreso por IC | 10,7% | 18,4% | 13 | -7,7% | 0,58 | -41,8% | |||
| Desarrollo de IC | 23,4% | 38,7% | 7 | -15,3% | 0,60 | -39,5% | |||
| FE: 28-32 % | |||||||||
| Muerte | 13,7% | 13,6% | 1000 | 0,1% | 1,01 | 0,7% | |||
| Muerte o ingreso hospitalario | 18,0% | 21,3% | 30 | -3,3% | 0,85 | -15,5% | |||
| Ingreso por IC | 6,6% | 10,5% | 26 | -3,9% | 0,63 | -37,1% | |||
| Desarrollo de IC | 19,8% | 26,3% | 15 | -6,5% | 0,75 | -24,7% | |||
| FE: 22-35 % | |||||||||
| Muerte | 12,2% | 11,5% | 143 | 0,7% | 1,06 | 6,1% | |||
| Muerte o ingreso hospitalario | 18,5% | 16,6% | 53 | 1,9% | 1,11 | 11,4% | |||
| Ingreso por IC | 8,7% | 8,1% | 167 | 0,6% | 1,07 | 7,4% | |||
| Desarrollo de IC | 18,5% | 22,9% | 23 | -4,4% | 0,81 | -19,2% | |||
| Grupos | 1) ENALAPRIL | 2) PLACEBO | |||||||
| Resultados | n | % | n | % | p | NNT (1/(%F-%P) | RA (IF-IP) | RR | RRR (IF-IP/IP) |
| Efectos Adversos | |||||||||
| Cualquier efecto adverso | 76,0% | 72,0% | |||||||
| Mareo | 45,8% | 39,2% | |||||||
| Tos | 33,8% | 27,3% | |||||||
| Angioedema | 1,4% | 1,4% | |||||||
| Suspensión tto por efectos adversos | 8,0% | 45,0% | |||||||
| Cancer | 43 | 2,0% | 41 | 1,9% | |||||
| Cancer gastrointestinal | 19 | 0,9% | 13 | 0,6% | |||||
| Discusión | Este estudio de prevención no demostró una reducción de mortalidad pero si que el Enalapril reducía la incidencia de insuficiencia cardíaca y de hospitalización por esta causa en los pacientes asintomáticos con disfunción ventricular sistólica. Si se observó una tendencia no significativa hacia una menor mortalidad en el grupo tratado con Enalapril. El 41 % de los pacientes con IC en el grupo placebo fueron tratados con un IECA, lo que sugiere que hay solamente una pequeña diferencia en la mortalidad entre iniciar el tratamiento con IECA en los pacientes asintomáticos y hacer un seguimiento cuidadoso iniciando el tratamiento cuando aparece la clínica. El beneficio del tratamiento con Enalapril en la prevención del desarrollo de IC se hizo evidente a las 6 semanas y continuaba aumentando hasta el final del estudio. Este beneficio es mas importante en los pacientes con menor FE, lo que sugiere que hay que ser cauteloso cuando se pretende extrapolar los resultados a pacientes con FE mayor del 35 %. La mortalidad aumentó sustancialmente en los pacientes que desarrollaron IC, por lo que el desarrollo de IC debe considerarse un importante factor de pronóstico adverso. | ||||||||
| Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez Ultima revisión: 10/12/2003 | |||||||||
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