| WARIS II. N Engl J Med 2002;347:963-974 | |
|---|---|
| Propósito | El estudio WARIS II pretende valorar la eficacia preventiva de la anticoagulación a altos niveles y la anticoagulación de grado moderado asociada a aspirina en comparación con la aspirina sola en pacientes supervivientes de un infarto agudo de miocardio. |
| Tipo | Es un estudio prospectivo, multicentrico (20 hospitales noruegos), con asignamiento aleatorizado y abierto, es decir no es ciego, de forma que tanto el paciente como el médico conocían el tratamiento. |
| Población | Pacientes menores de 75 años dados de alta tras sufrir un infarto de miocardio |
| Exclusiones | Pacientes con contraindicacion para antiagregacion o anticoagulacion, enfermedad maligna o sospecha de mal cumplimiento del tratamiento. |
| Definiciones | IAM: Al menos 2 criterios: dolor toracico tipico, cambios electrocardiograficos tipicos, elevacion enzimatica: CPK>250 U/L y/o GOT> 50 U/L de probable origen cardíaco. ACV: demostrado mediante TAC. Episodio de sangrado mayor: sangrado cerebral no fatal, necesidad de intervencion quirurgica o transfusion. |
| Tratamiento común | Según el médico responsable: Estatinas (76,5%), betabloqueantes (73,8%), IECAS (28,5%), nitratos (21,9%), diureticos (14,3%), ACC (12,9%), digital (2,9%). |
| Tratamiento en estudio | Warfarina sola (INR entre 2.8 y 4.2). AAS sola (160 mg/dia). Tratamiento combinado de Warfarina (INR entre 2 y 2,5) y AAS (75 mg/dia). El seguimiento se realizó por los médicos generales, descentralizadamente, lo cual simula la practica clínica habitual. |
| Evento primario | Evento combinado de muerte, IAM y ACV tromboembolico (cualquiera que fuera el primero). |
| Analisis | Por intencion de tratar. Seguimiento medio 1445 dias +/- 592 (aproximadamente 4 años). Seguimientpo mínimo de 2 años por paciente. |
| Grupos | 1) AAS | 2) WARFARINA | 3) TTO COMBINADO | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | |
| n | 10269 | 10267 | p | |||
| Sexo masculino | 896 | 74,3% | 955 | 78,5% | 940 | 77,8% |
| Fumadores | 560 | 46,4% | 606 | 49,8% | 575 | 47,6% |
| Diabetes | 109 | 9,0% | 83 | 6,8% | 105 | 8,7% |
| IAM previo | 151 | 12,5% | 159 | 13,1% | 159 | 13,2% |
| IAM anterior | 473 | 39,2% | 445 | 36,6% | 480 | 39,7% |
| IAM inferior | 558 | 46,3% | 590 | 48,5% | 548 | 45,4% |
| IAM con onda Q | 692 | 57,4% | 738 | 60,7% | 716 | 59,3% |
| Fibrinolisis | 651 | 54,0% | 646 | 53,1% | 663 | 54,9% |
| ACTP | 224 | 18,6% | 204 | 16,8% | 188 | 15,6% |
| CABG | 230 | 19,1% | 212 | 17,4% | 242 | 20,0% |
| media | dt | media | dt | media | dt | |
| Edad | 60,7 | 9,7 | 59,7 | 9,9 | 60,0 | 9,9 |
| PAS | 124 | 19,0 | 123 | 19,0 | 124 | 20,0 |
| PAD | 74 | 13,0 | 75 | 13,0 | 75 | 14,0 |
| INR medio | 2,8 | 2,2 | ||||
| CPK pico | 1749 | 1894,0 | 1769 | 1722,0 | 1872 | 1767,0 |
| FEVI | 53 | 12,0 | 52 | 13,0 | 52 | 13,0 |
| Causas del abandono | ||||||
| n | % | n | % | n | % | |
| 1206 | 1216 | 1208 | ||||
| Deseo del paciente | 4 | 0,3% | 67 | 5,5% | 99 | 8,2% |
| Sangrado | 20 | 1,7% | 60 | 4,9% | 89 | 7,4% |
| Reaccion adversa | 43 | 3,6% | 24 | 2,0% | 81 | 6,7% |
| Revascularizacion | 10 | 0,8% | 148 | 12,2% | 97 | 8,0% |
| Indicacion del medico | 91 | 7,5% | 20 | 1,6% | 9 | 0,7% |
| Otras | 23 | 1,9% | 68 | 5,6% | 105 | 8,7% |
| Resultados | 1) AAS | 2) WARFARINA | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Resultados | n | % | n | % | p |  (1/(%F-%P) |
 ( – ) |
 |
 (–/) |
| Algún evento | 241 | 20,0% | 203 | 16,7% | p=0,003 | 30 | -3,3% | 0,84 | -16,5% |
| pts con 2 o mas eventos | 54 | 4,5% | 33 | 2,7% | 57 | -1,7% | 0,61 | -38,9% | |
| Numero total de eventos | 295 | 24,5% | 236 | 19,4% | p=0,03 | 20 | -5,1% | 0,79 | -20,7% |
| Reinfarto | 117 | 9,7% | 90 | 7,4% | p=0,03 | 43 | -2,3% | 0,76 | -23,7% |
| ACV tromboembolico | 32 | 2,7% | 17 | 1,4% | p=0,03 | 80 | -1,3% | 0,53 | -47,3% |
| Muerte | 92 | 7,6% | 96 | 7,9% | NS | 376 | 0,3% | 1,03 | 3,5% |
| CABG | 224 | 18,6% | 204 | 16,8% | NS | 56 | -1,8% | 0,90 | -9,7% |
| ACTP | 230 | 19,1% | 212 | 17,4% | NS | 61 | -1,6% | 0,91 | -8,6% |
| Evento + revascularizacion | 16 | 1,3% | 11 | 0,9% | 237 | -0,4% | 0,68 | -31,8% | |
| Tiempo de observación (pts-año) | 4669 | 4823 | |||||||
| nº eventos por 100 pts-año | 5,16 | 4,21 | |||||||
| Efectos secundarios | |||||||||
| Sangrado Mayor | 8 | 0,7% | 33 | 2,7% | p=0,05 | 49 | 2,1% | 4,09 | 309,1% |
| Cerebral | 1 | 0,1% | 5 | 0,4% | 305 | 0,3% | 4,96 | 395,9% | |
| TGI | 6 | 0,5% | 18 | 1,5% | 102 | 1,0% | 2,98 | 197,5% | |
| Sangrado Menor | 39 | 3,2% | 103 | 8,5% | 19 | 5,2% | 2,62 | 161,9% | |
| Nariz y via aerea | 7 | 0,6% | 20 | 1,6% | 94 | 1,1% | 2,83 | 183,4% | |
| TGI | 18 | 1,5% | 30 | 2,5% | 103 | 1,0% | 1,65 | 65,3% | |
| TGU | 7 | 0,6% | 24 | 2,0% | 72 | 1,4% | 3,40 | 240,0% | |
| Resultados | 1) AAS | 3) TTO COMBINADO | |||||||
| Algún evento | 241 | 20,0% | 181 | 15,0% | p=0,001 | 20 | -5,0% | 0,75 | -25,0% |
| pts con 2 o mas eventos (n/%) | 54 | 4,5% | 29 | 2,4% | 48 | -2,1% | 0,54 | -46,3% | |
| Numero de eventos | 295 | 24,5% | 210 | 17,4% | p=0,001 | 14 | -7,1% | 0,71 | -28,9% |
| Reinfarto | 117 | 9,7% | 69 | 5,7% | p=0,001 | 25 | -4,0% | 0,59 | -41,1% |
| ACV tromboembolico | 32 | 2,7% | 17 | 1,4% | p=0,03 | 80 | -1,2% | 0,53 | -47,0% |
| Muerte | 92 | 7,6% | 95 | 7,9% | NS | 424 | 0,2% | 1,03 | 3,1% |
| CABG | 224 | 18,6% | 188 | 15,6% | NS | 33 | -3,0% | 0,84 | -16,2% |
| ACTP | 230 | 19,1% | 242 | 20,0% | NS | 104 | 1,0% | 1,05 | 5,0% |
| Evento + revascularizacion | 16 | 1,3% | 9 | 0,7% | 172 | -0,6% | 0,56 | -43,8% | |
| Tiempo de observación (pts-año) | 4669 | 4927 | |||||||
| nº eventos por 100 pts-año | 5,16 | 3,67 | |||||||
| Sangrado Mayor | 8 | 0,7% | 28 | 2,3% | p=0,05 | 60 | 1,7% | 3,49 | 249,4% |
| Cerebral | 1 | 0,1% | 3 | 0,2% | 605 | 0,2% | 3,00 | 199,5% | |
| TGI | 6 | 0,5% | 21 | 1,7% | 81 | 1,2% | 3,49 | 249,4% | |
| Sangrado Menor | 39 | 3,2% | 133 | 11,0% | 13 | 7,8% | 3,40 | 240,5% | |
| Nariz y via aerea | 7 | 0,6% | 30 | 2,5% | 53 | 1,9% | 4,28 | 327,9% | |
| TGI | 18 | 1,5% | 45 | 3,7% | 45 | 2,2% | 2,50 | 149,6% | |
| TGU | 7 | 0,6% | 27 | 2,2% | 60 | 1,7% | 3,85 | 285,1% | |
Discusión
El tratamiento combinado de AAS y warfarina comparado con AAS sola reduce significativamente el evento combinado de muerte, IAM y ACV a costa de disminuir el numero de IAM y ACV, sin disminuir la mortalidad. El tratameineto mas efectivo fué la terapia combinada. La incidencia de sangrado mayor y menor fue significativamente mayor en el grupo tratado con warfarina sola o en tto combinado (aproximadamente 4 veces mas), que contrarresta gran parte del efecto beneficioso. Ademas los pacientes bajo tto combinado sufrieron significativamente mas sangrados menores que los pacientes con warfarina sola. Existen un mayor numero de abandonos del tratamiento en los pacientes a tratamiento con warfarina (sola o en tratamiento combinado) que aquellos a tratamiento con AAS. Conclusion: el tratamiento combinado de AAS y warfarina frente a AAS sola disminuye la incidencia de ReIAM o ACV en aquellos pacientes que han sufrido un IAM, sin disminuir la mortalidad, a costa de un mayor riesgo de sangrado.
Dr. Iris Paula Garrido Bravo
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Ultima revisión: 23/10/2002
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