| STRATEGY. JAMA. 2005;293:2109-17. | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Importancia | El stent convencional está recomendado en el intervencionismo coronario en pacientes con IAM y elevación del segmento ST (IAMEST) ya que disminuye la necesidad de nuevas revascularizaciones del vaso tratado (RVT). Abciximab está también recomendado en este contexto por los beneficios observados en la permeabilidad arterial y la perfusión tisular. El stent liberador de Sirolimus (SLS) ha demostrado disminuir la necesidad de RVT en comparación con el stent convencional, sin embargo la falta de estudios en pacientes con IAMEST y su precio mas elevado limitan su utilización en este contexto, más aún si se utiliza Abciximab, lo cual incrementa el coste del procedimiento de modo importante. Una estrategia, asociando un inhibidor IIb/IIIa mas barato como Tirofibán al SLS podría aportar beneficio y contener el coste. | ||||||||
| Propósito | Comparar una estrategia basada en Tirofibán asociado a SLS con otra basada en Abciximab asociado a stent convencional, en el tratamiento de la fase aguda del IAMEST (intervencionismo coronario primario, ICP) en términos de evolución clínica y angiográfica. | ||||||||
| Tipo | Ensayo Clínico, unicéntrico, prospectivo, simple-ciego, randomizado y controlado | ||||||||
| Población a estudio | Pacientes que se presentaron de forma consecutiva con un síndrome coronario agudo con elevación del ST entre el de marzo de 2003 y el de abril de 2004 que cumplían los criterios de inclusión: 1) dolor torácico de más de 30 minutos de duración y elevación del ST de al menos 1 mm en al menos dos derivaciones ECG contiguas, o BRI de nueva aparición; 2) ingreso en las 12 horas siguientes al inicio de los síntomas o entre 12-24 horas después con evidencia de isquemia persistente. | ||||||||
| Exclusiones | Administración de fibrinolíticos en los 30 días previos, historia de diátesis hemorrágica, reacciones alérgicas a fármacos en estudio, cirugía mayor en los últimos 15 días y sangrado activo o ictus en los 6 meses anteriores. | ||||||||
| Definiciones | Éxito de la intervención: estenosis residual < 30 % y flujo TIMI 3. Ganacia luminal aguda: diámetro luminal mínimo (DLM) después del procedimiento menos el basal. Pérdida tardía: DLM post procedimiento menos DLM en el seguimiento. Lesión diana: segmento con stent mas los 5 mm adyacentes al borde proximal y distal. IAM no fatal: dolor torácico con cambios en ST o T del ECG y reelevación de los marcadores de daño miocárdico. Reestenosis binaria: estenosis > 50 % en la lesión diana. Revascularización urgente: percutánea o quirúrgica, realizada en la primeras 24 hs de síntomas recurrentes de isquemia severa. Grado de sangrado y trombocitopenia de acuerdo a los criterios TIMI. | ||||||||
| Tratamientos comunes | AAS 160-325 mg al inicio del procedimiento y después 80-125 mg/día indefinidamente. Clopidogrel en dosis de carga de 300 mg y después 75 mg/ día durante al menos 3 meses. Heparina 50 U/Kg antes del procedimiento con bolos adicionales para alcanzar y mantener un tiempo de coagulación activado de 200 segundos. | ||||||||
| Tratamiento en estudio | 1) Tirofibán (Bolo 25 mcg/kg en 3 minutos + 0.15 mcg/kg/min en infusión durante 18-24 horas)+ stent liberador de sirolimus. 2) Abciximab (Bolo 0.25 mcg/kg + 0.125 mcg/kg/min (máximo: 10 mcg/min) durante 12 horas) +stent convencional. Se permitió el cruce de SLS a stent convencional cuando falló el implante del SLS o no se ajustaba al diámetro coronario de referencia (SLS solo disponibles entre 2.25 y 3 mm) |
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| Objetivo primario | End point combinado de muerte, IAM no fatal, ictus, o reestenosis binaria a los 8 meses | ||||||||
| Objetivos secundarios | Ausencia a los 30 días y a los 8 meses de eventos cardíacos o cerebrovasculares mayores (compuesto de muerte, reinfarto, ictus o necesidad de nueva revascularización). | ||||||||
| Analisis | Por intención de tratar. | ||||||||
| Financiación | Fondazione Casa dei Risparmi di Ferrara | ||||||||
| Grupos | 1) TIROFIBAN+ STENT LIBERADOR DE SIROLIMUS | 2) ABCIXIMAB+ STENT CONVENCIONAL | |||
|---|---|---|---|---|---|
| n | 87 | 88 | |||
| CARACTERÍSTICAS BASALES-VARIABLES CUANTITATIVAS | |||||
| MEDIANA | RIC | MEDIANA | RIC | p | |
| EDAD | 62 | 54-72 | 63 | 55-72 | 0,69 |
| IMC | 26 | 24-29 | 26 | 24-29 | 0,79 |
| CL CR | 74 | 55-102 | 70 | 55-94 | 0,48 |
| TA | 129 | 110-150 | 125 | 115-145 | 0,71 |
| FC | 72 | 64-85 | 75 | 62-90 | 0,34 |
| HORAS SINTOMAS-ICP | 3 | 1,8-4 | 3 | 2,2-4,3 | 0,18 |
| CARACTERÍSTICAS BASALES- VARIABLES CUALITATIVAS | |||||
| n | % | n | % | p | |
| HOMBRES | 67 | 77 | 61 | 69 | 0,72 |
| DM | 15 | 17 | 11 | 12 | 0,53 |
| HTA | 48 | 55 | 44 | 50 | 0,79 |
| FUMADORES | 34 | 39 | 36 | 41 | 0,88 |
| CABG | 2 | 2 | 2 | 2 | >0,99 |
| ICP PREVIA | 4 | 5 | 2 | 2 | 0,68 |
| IAM PREVIO | 11 | 13 | 8 | 9 | 0,63 |
| ICTUS PREVIO | 5 | 6 | 4 | 5 | 0,74 |
| IAM ANT | 43 | 49 | 36 | 41 | 0,50 |
| KILLIP>=2 | 15 | 17 | 12 | 14 | 0,68 |
| SHOCK | 5 | 6 | 5 | 6 | >0,99 |
| <3 H, Sintomas a ICP | 43 | 49 | 43 | 49 | >0,99 |
| 3-6 H, Sintomas a ICP | 32 | 37 | 36 | 41 | 0,77 |
| >6 H, Sintomas a ICP | 12 | 14 | 9 | 10 | 0,64 |
| AAS | 82 | 94 | 80 | 91 | 0,91 |
| CLOPIDOGREL | 68 | 78 | 68 | 77 | >0,99 |
| TICLOPIDINA | 16 | 18 | 15 | 17 | >0,99 |
| ACO | 2 | 2 | 3 | 3 | >0,99 |
| ESTATINA | 63 | 72 | 70 | 80 | 0,73 |
| IECA | 74 | 85 | 69 | 78 | 0,73 |
| BETABLOQUEANTES | 64 | 74 | 67 | 76 | 0,90 |
| ICP Intentado | 84 | 97 | 83 | 94 | NS |
| Inhibición plaquetaria completa a los 10 minutos de la infusión de IIb/IIIa (n:35/35) | 31 | 89 | 30 | 86 | NS |
| Grupos | 1) TIROFIBAN+ STENT LIBERADOR DE SIROLIMUS | 2) ABCIXIMAB+ STENT CONVENCIONAL | |||
|---|---|---|---|---|---|
| n | 87 | 88 | |||
| CARACTERÍSTICAS ANGIOGRÁFICAS- VARIABLES CUANTITATIVAS | |||||
| MEDIANA | RIC | MEDIANA | RIC | p | |
| TIEMPO PUERTA-BALÓN | 70 | 55-90 | 67 | 53-110 | 0,54 |
| ELEVACIÓN ACUMULADA ST | |||||
| PRE-ICP | 10 | 17-16 | 9 | 41791 | 0,74 |
| POST-ICP | 3 | 2-5 | 3 | 2-7 | 0,91 |
| CPK PICO | 188 | 95-350 | 206 | 102-392 | 0,55 |
| Tº HASTA CPK PICO | 12 | 9-15 | 12 | 9-15 | 0,64 |
| CARACTERÍSTICAS ANGIOGRÁFICAS- VARIABLES CUALITATIVAS | |||||
| n | % | n | % | p | |
| ARI=DA | 43 | 49 | 36 | 41 | 0,50 |
| ARI=CD | 29 | 33 | 33 | 38 | 0,76 |
| ARI=CX | 15 | 17 | 19 | 21 | 0,57 |
| 1 VASO | 46 | 53 | 57 | 65 | 0,45 |
| 2 VASOS | 28 | 32 | 20 | 33 | 0,32 |
| 3 VASOS | 13 | 15 | 11 | 12 | 0,82 |
| TIMI PRE 0-1 | 61 | 70 | 65 | 74 | 0,90 |
| TIMI PRE 2 | 15 | 17 | 13 | 15 | 0,83 |
| TIMI PRE3 | 11 | 13 | 10 | 11 | >0,99 |
| TIMI POST 0-1 | 2 | 2 | 4 | 4 | 0,68 |
| TIMI POST 2 | 1 | 1 | 2 | 2 | >0,99 |
| TIMI POST 3 | 84 | 96 | 82 | 93 | 0,91 |
| Éxito de ICP intentada (n: 84/83) | 82 | 98 | 79 | 95 | NS |
| RESOLUCIÓN ST>50% | 60 | 69 | 54 | 63 | 0,71 |
| RESOLUCIÓN ST>70% | 43 | 49 | 34 | 39 | 0,91 |
| Grupos | 1) TIROFIBAN+ STENT LIBERADOR DE SIROLIMUS | 2) ABCIXIMAB+ STENT CONVENCIONAL | p | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | 87 | 88 | |||||||
| n | % | n | % | NNT (1/(%F-%P) | RA (IF-IP) | RR | RRR (IF-IP/IP) | ||
| Resultados a los 30 días | |||||||||
| MUERTE | 2 | 2,0% | 3 | 3,0% | >0,99 | 100 | -1,0% | 0,7 | -33% |
| IAM NO FATAL | 1 | 1,0% | 3 | 3,0% | 0,62 | 50 | -2,0% | 0,3 | -67% |
| RUVT | 1 | 1,0% | 3 | 3,0% | 0,62 | 50 | -2,0% | 0,3 | -67% |
| ICTUS | 0 | 0,0% | 0 | 0,0% | >0,99 | ||||
| TROMBOSIS AGUDA STENT | 0 | 0,0% | 2 | 3,0% | 0,24 | 33 | -3,0% | 0,0 | -100% |
| MUERTE/REIAM | 3 | 3,0% | 6 | 7,0% | 0,49 | 25 | -4,0% | 0,4 | -57% |
| MUERTE/REIAM/ICTUS/RUVT | 3 | 3,0% | 7 | 8,0% | 0,33 | 20 | -5,0% | 0,4 | -63% |
| Resultados a los 8 meses | |||||||||
| MUERTE | 7 | 8,0% | 8 | 9,0% | 0,78 | 100 | -1,0% | 0,9 | -11% |
| REIAM | 6 | 7,0% | 8 | 9,0% | 0,6 | 50 | -2,0% | 0,8 | -22% |
| REVASCULARIZACIÓN | 6 | 7,0% | 18 | 20,0% | 0,01 | ||||
| ICTUS | 0 | 0,0% | 0 | 0,0% | >0,99 | ||||
| TROMBOSIS TARDÍA | 0 | 0,0% | 0 | 0,0% | >0,99 | ||||
| MUERTE/REIAM | 11 | 13,0% | 15 | 17,0% | 0,39 | 25 | -4,0% | 0,8 | -24% |
| MUERTE/REIAM/REVASC, | 16 | 18,0% | 28 | 32,0% | 0,04 | 7 | -14,0% | 0,6 | -44% |
| MUERTE/IAM/ICTUS/REVASC, | 16 | 18,0% | 28 | 32,0% | 0,04 | 7 | -14,0% | 0,6 | -44% |
| Perfil de seguridad | |||||||||
| SANGRADO | 8 | 9,0% | 14 | 16,0% | 0,26 | ||||
| MAYOR | 1 | 1,0% | 2 | 2,0% | >0,99 | ||||
| ORIGEN NO FILIADO | 0 | 0,0% | 3 | 3,0% | 0,24 | ||||
| MENOR | 7 | 8,0% | 8 | 9,0% | >0,99 | ||||
| TRANSFUSIÓN | 2 | 2,0% | 4 | 4,0% | 0,68 | ||||
| HEMATOMA FEMORAL | 2 | 2,0% | 4 | 4,0% | 0,68 | ||||
| HEMATOMA FEMORAL QUE REQUIERE CIRUGIA | 1 | 1,0% | 1 | 1,0% | >0,99 | ||||
| TROMBOPENIA | 1 | 1,0% | 8 | 9,0% | 0,03 | ||||
| SEVERA | 0 | 0,0% | 2 | 2,0% | 0,49 | ||||
| LEVE | 1 | 1,0% | 6 | 7,0% | 0,11 | ||||
| TRANSFUSIÓN de Plaquetas | 0 | 0,0% | 2 | 2,0% | 0,49 | ||||
| Grupos | 1) TIROFIBAN+ STENT LIBERADOR DE SIROLIMUS | 2) ABCIXIMAB+ STENT CONVENCIONAL | |
|---|---|---|---|
| n | 87 | 88 | |
| Análisis cuantitativo coronario | Mediana (RIC) | Mediana (RIC) | p |
| PREICP | |||
| DIAM, ESTENOSIS (%) | 100 (90-100) | 100 (93-100) | 0,49 |
| LONGITUD LESIÓN (mm) | 13 (9,6-18) | 13,1 (10-18) | 0,91 |
| POSTICP | |||
| GANANCIA LUMINAL (mm) | 1,85 (1,36-2,08) | 1,9(1-45-2-2) | 0,36 |
| DIAM, ESTENOSIS (%) | 13 (6,5-20,5) | 16 (5-26) | 0,3 |
| Grupos | 1) TIROFIBAN+ STENT LIBERADOR DE SIROLIMUS | 2) ABCIXIMAB+ STENT CONVENCIONAL | |
|---|---|---|---|
| n | 66 | 67 | |
| Análisis cuantitativo coronario | Mediana (RIC) | Mediana (RIC) | p |
| SEGUIMIENTO ANGIOGRÁFICO REESTENOSIS BINARIA | |||
| INTRASTENT | 5 (7,5) | 19 (28) | 0,01 |
| BORDE PROXIMAL | 1 (1,5) | 4 (6) | 0,36 |
| BORDE DISTAL | 0 | 1 (1,5) | >0,99 |
| VASO TRATADO | 7 (11) | 24 (36) | 0,008 |
| REESTENOSIS FOCAL Nº/TOTAL | 5/6 (83%) | 7/24 (29%) | 0,24 |
| REOCLUSIÓN | 0 | 5 (7) | >0,99 |
Discusión
Los resultados de este estudio muestran que la revascularización en la fase aguda del infarto con una estrategia basada en Tirofibán y stent liberador de Sirolimus (SLS) es superior a una basada en Abciximab y stent convencional en cuanto a la evolución clínica (menos necesidad de revascularización del vaso tratado) y angiográfica (menor incidencia de reestenosis). Es necesario remarcar que la administración de inhibidores IIb/IIIa se realizó con una mediana de 30 minutos antes de la intervención coronaria, ya que la administración precoz de IIb/IIIa ha mostrado reducir las complicaciones clínicas en los pacientes con IAM. En este estudio se ha utilizado una dosis de bolo de Tirofibán mayor a la clasicamente recomendada para obtener una optima inhibición plaquetaria tal como han mostrado estudios previos de dosificación. La inhibición plaquetaria fue similar en ambos grupos con una mayor seguridad del Tirofibán respecto a la trombocitopenia. Esta mayor dosis de Tirofibán probablemente justifique estos resultados ya que estudios realizados con la dosis clasica de bolo de 10 mcg/kg mostraron peores resultados con respecto a Abciximab.
El estudio no tiene potencia para detectar diferencias en la incidencia de complicaciones cardiacas o cerebrales graves, tampoco permite comparar un inhibidor IIb/IIIa o un stent respecto al otro. Es posible que la angiografía realizada de forma programada pudiera incrementar la incidencia de revascularizaciones. No se ha realizado un análisis de coste-efectividad.
Dr. Xacobe Flores Ríos
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña
Ultima revisión: 09/08/2005
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