| SAFE-T. N Engl J Med 352;18;1861-1872 | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Propósito | La Fibrilación Auricular (FA) es la arritmia más común que requiere un tratamiento continuado. La conversión a ritmo sinusal y su mantenimiento continúa siendo el principio fundamental del tratamiento, pero el régimen terapéutico mas adecuado a largo plazo es objeto de controversia. Estudios abiertos encontraron que el control del ritmo no ofrecía ventajas en la supervivencia sobre el control de la frecuencia cardíaca asociado con anticoagulación, pero no compararon regímenes terapéticos estandarizados para mantener el ritmo sinusal ni monitorizaron regularmente esta arritmia. Si se hubiera usado el mejor tratamiento para mantener el ritmo sinusal, los resultados podrían haber sido diferentes. El estudio SAFE-T compara la capacidad de el Sotalol o la Amiodarona para restaurar y mantener el ritmo sinusal en pacientes con Fibrilación Auricular persistente, valorando si uno es superior al otro y si ambos son superiores a placebo. |
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| Tipo | Es un estudio prospectivo, multicéntrico (28 centros inicialmente), controlado con placebo, doble ciego y con aleatorización por bloques, estratificada según el Hospital de procedencia, los síntomas de presentación y la presencia-ausencia de cardiopatía isquémica . El estudio se realizó en un contexto ambulatorio entre abril de 1998 y octubre de 2002. | ||||||||
| Población | Hombres o mujeres con FA electrocardiográficamente documentada de al menos 72 horas de evolución, que todavía la tenían en el momento de la randomización y que estaban recibiendo anticoagulantes. | ||||||||
| Exclusiones | Pacientes con FA o Flutter paroxístico, ICC en fase III-IV de la NYHA, Aclaramiento de Creatinina menor de 60 ml/min, intolerancia a Beta-bloqueantes e historia de síndrome de QT-largo. Los pacientes tratados con Amiodarona en los últimos 12 meses tambien fueron excluidos.También fueron excluidos del estudio los pacientes inicialmente randomizados que no lograron la conversión a ritmo sinusal después del día 28 de inclusión, aunque fueron seguidos durante 1 año. | ||||||||
| Definiciones | Fallo de conversión: Persistencia de FA al día 28 de iniciar el tratamiento. Cardioversión eléctrica fallida: Ausencia de ritmo sinusal o presencia de ritmo sinusal durante menos de 1 minuto después de choque de myor energía (360 J monofásica y 200 J bifásica). | ||||||||
| Tratamiento común | Los pacientes recibían diltiazem, verapamilo o digoxina para mantener una frecuencia cardíaca entre 60 y 90 lpm y anticoagulantes orales. El INR debia ser estable entre 2.0 y 3.0 antes de realizar una cardioversión. Se realizó Rx de Tórax, ECG, analítica y ergometría (Naughton) a todos los pacientes al inicio del estudio. Se realizó también una encuesta de calidad de vida. Si no se observaba reversión a ritmo sinusal despues de 28 dias de tratamiento, se realizaba cardioversión eléctrica. Los pacientes que presentaron conversión a ritmo sinusal y recurrencia de FA despues del dia 28, fueron anticoagulados de nuevo y se realizó una cardioversión eléctrica. El tratamiento en estudio se suspendió si la FA recurría despues de este segundo intento. |
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| Tratamiento en estudio | Se realizaron 3 grupos de tratamiento: Grupo 1: Amiodarona 800 mg/d durante 14 días, 600 mg/d los siguientes 14 días, 300 mg/d hasta el primer año y 200 mg/d a partir de entonces.Grupo 2: Sotalol 80 mg dos veces al día la primera semana y 160 mg dos veces al día desde entonces; y Grupo 3: placebo. La dosis del fármaco en estudio se redujo si el intervalo QT excedía de 550 mseg y se suspendió si no bajaba de los 550 mseg. Tambien se redujo en caso de efectos adversos y se suspendió el fármaco en estudio si persistían estos efectos. Se permitieron suspensiones del tratamiento durante 30 dias, y se suspendió definitivamente en caso de Torsades de pointes, alteraciones pulmonares, anomalías hepáticas persistentes, fallo cardíaco o broncoespasmo relacionados con el tratamiento. Los pacientes que requirieron cirugía coronaria, marcapasos o tratamiento para hipotiroidismo, continuaron en el estudio, tomando el tratamiento. Los pacientes que desarrollaron hipertiroidismo fueron retirados del estudio. La participación del paciente se terminó en caso de muerte, retirada del consentimiento, pérdida de seguimiento, o recurrencia de FA despues de 1 año. |
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| Objetivo primario | El Objetivo Primario era el tiempo hasta la primera recurrencia de FA después de que el ritmo sinusal había sido restaurado. | ||||||||
| Objetivos secundarios | Los objetivos Secundarios eran valorar los efectos del ritmo sinusal y de la permanecia en FA sobre la calidad de vida (según la encuesta SF-36) y sobre la capacidad funcional medida por ergometría a un año. | ||||||||
| Análisis | Se publican los resultados por intención de tratar y por protocolo. El seguimiento fue de un mínimo de 12 meses y un máximo de 54. | ||||||||
| Financiación | Laboratorios Berlex y Laboratorios Wyeth-Ayerst. | ||||||||
| Grupos | 1) AMIODARONA | 2)SOTALOL | 3) PLACEBO | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | ||
| n | 267 | 261 | 137 | ||||
| Varón | 265 | 99% | 257 | 98% | 136 | 99% | NS |
| Raza o Grupo Étnico | |||||||
| Blanca | 235 | 88% | 230 | 88% | 129 | 94% | NS |
| Negra | 20 | 7% | 15 | 6% | 4 | 3% | NS |
| Hispana | 10 | 4% | 11 | 4% | 3 | 2% | NS |
| Otras | 2 | 1% | 5 | 2% | 0 | 0% | NS |
| Tabaquismo | |||||||
| Activo | 37 | 14% | 38 | 15% | 28 | 20% | NS |
| Ex fumador | 152 | 57% | 164 | 63% | 78 | 57% | NS |
| Nunca | 77 | 29% | 58 | 22% | 29 | 21% | NS |
| Antecedentes clínicos | |||||||
| HTA | 194 | 73% | 172 | 66% | 76 | 55% | 0,004 |
| Cardiopatía isquémica | 71 | 27% | 66 | 25% | 31 | 23% | NS |
| Cardiopatía no isquémica | 25 | 9% | 19 | 7% | 7 | 5% | NS |
| DM | 67 | 25% | 65 | 25% | 32 | 23% | NS |
| EPOC sin broncospasmo | 36 | 13% | 31 | 12% | 15 | 11% | NS |
| ICC clase I ó II | 67 | 25% | 72 | 28% | 33 | 24% | NS |
| Historia de ECV | 33 | 12% | 30 | 11% | 20 | 15% | NS |
| Marcapasos | 11 | 4% | 7 | 3% | 4 | 3% | NS |
| FA sintomática | 167 | 63% | 164 | 63% | 83 | 61% | NS |
| Enfermedad valvular | 19 | 7% | 17 | 7% | 8 | 6% | NS |
| Duración de la Fibrilación Auricular | |||||||
| < = 1 año | 197 | 74% | 206 | 79% | 110 | 80% | NS |
| > 1 año | 61 | 23% | 53 | 20% | 23 | 17% | NS |
| Otras características basales | |||||||
| media (DS) | media (DS) | media (DS) | |||||
| Edad (años): | 67,1 (9.4) | 66.8 (8.9) | 67,7 (9,8) | NS | |||
| BMI | 31,5 (6,1) | 31,6 (6,2) | 30,7 (4,9) | NS | |||
| Peso en libras | 220,6 (42,8) | 226,9 (48,1) | 212,3 (37,8) | 0,01 | |||
| Frecuencia Ventricular | 80,3 (14,9 | 81,6 (14,9) | 83,9 (14,9) | NS | |||
| FEVI | 0,505 (0,124) | 0,515 (0,119 | 0,494 (0,127) | NS | |||
| Tamaño AI | 47,7 (7,1) | 48,2 (6,9) | 49,0 (6,5) | NS | |||
| Resultados | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Conversión a ritmo sinusal | |||||||
| Grupos | 1) AMIODARONA | 2)SOTALOL | 3) PLACEBO | ||||
| % | % | % | p | ||||
| Espontánea (antes del día 28) | 27,1 | 24,2 | 0,8 | <0,001 | |||
| Fallo Cardioversión eléctrica | 27,7 | 26,5 | 32,1 | 0,54 | |||
| Conversión total | 79,8 | 79,9 | 68,2 | 0,01 | |||
| Objetivo Primario: Tiempo hasta la primera recurrencia en pacientes con conversión a ritmo sinusal | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Grupos | 1) AMIODARONA | 2) SOTALOL | |||||||
| Tipo de análisis (n/n) | Mediana (dias) |
recurrencia a 1 año | Mediana (días) |
recurrencia a 1 año | p | NNT (1/(%F-%P) | RA (IF-IP) | RR | RRR (IF-IP/IP) |
| Intención de tratar (258/244) | 487 | 48% | 74 | 68% | 0,002 | 5 | -20,0% | 0,71 | -29,4% |
| Tratamiento Recibido (206/205) | 809 | 35% | 209 | 60% | 0,001 | 4 | -25,0% | 0,58 | -41,7% |
| Duración FA | |||||||||
| <=1a (148/150) | 832 | 31% | 238 | 56% | 0,004 | 4 | -25,0% | 0,55 | -44,6% |
| > 1a (51/44) | 487 | 45% | 78 | 74% | 0,01 | 3 | -29,0% | 0,61 | -39,2% |
| Cardiopatía Isquémica | |||||||||
| Presente (51/47) | 569 | 40% | 428 | 50% | 0,53 | 10 | -10,0% | 0,80 | -20,0% |
| Ausente (155/148) | 867 | 34% | 180 | 63% | 0,001 | 3 | -29,0% | 0,54 | -46,0% |
| FA sintomática | |||||||||
| Presente (126/119) | 763 | 38% | 218 | 59% | 0,02 | 5 | -21,0% | 0,64 | -35,6% |
| Ausente (80/76) | 832 | 31% | 160 | 62% | 0,001 | 3 | -31,0% | 0,50 | -50,0% |
| Grupos | 1) AMIODARONA | 3) PLACEBO | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Tipo de análisis (n/n) | Mediana (dias) |
% recurrencia |
Mediana (días) |
% Recurrencia |
p | NNT (1/(%F-%P) | RA (IF-IP) | RR | RRR (IF-IP/IP) |
| Intención de tratar (258/132) | 487 | 48% | 6 | 87% | 0,001 | 3 | -39,0% | 0,55 | -44,8% |
| Tratamiento Recibido (206/90) | 809 | 35% | 13 | 82% | 0,001 | 2 | -47,0% | 0,43 | -57,3% |
| Duración FA | |||||||||
| <=1a (148/75) | 832 | 31% | 14 | 79% | 0,004 | 2 | -48,0% | 0,39 | -60,8% |
| > 1a (51/13) | 487 | 45% | 9 | 92% | 0,01 | 2 | -47,0% | 0,49 | -51,1% |
| Cardiopatía Isquémica | |||||||||
| Presente (51/22) | 569 | 40% | 16 | 83% | 0,001 | 2 | -43,0% | 0,48 | -51,8% |
| Ausente (155/68) | 867 | 34% | 13 | 83% | 0,001 | 2 | -49,0% | 0,41 | -59,0% |
| FA sintomática | |||||||||
| Presente (126/55) | 763 | 38% | 10 | 83% | 0,001 | 2 | -45,0% | 0,46 | -54,2% |
| Ausente (80/35) | 832 | 31% | 16 | 80% | 0,001 | 2 | -49,0% | 0,39 | -61,3% |
| El análisis de las curvas de de Kaplan-Meier en relación al tiempo hasta la recurrencia de la FA comparando los 3 grupos mostró una diferencia significativa a favor de el tratamiento con Amiodarona frente a Sotalol y frente a placebo (p<0,001), con excepción de los pacientes con cardiopatía isquémica en que no se halló diferencia significativa entre la Amiodarona y el Sotalol (p=0,53) | |||||||||
| Efectos adversos | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Grupos | 1) AMIODARONA | 2)SOTALOL | 3) PLACEBO | ||||
| x 100 pacientes-año | x 100 pacientes-año | x 100 pacientes-año | p | ||||
| Sangrado menor | 8,33 | 6,37 | 6,71 | <0,04 | |||
| Sangrado mayor | 2,07 | 3,1 | 3,97 | 0,86 | |||
| ACV menor | 1,19 | 0,68 | 0,96 | 0,67 | |||
| ACV mayor | 0,87 | 2,03 | 0,95 | 0,36 | |||
| n | n | n | |||||
| Efectos adversos pulmonares no fatales | 2 | 0 | 1 | ||||
| Torsión de puntas no fatal | 0 | 1 | 0 | ||||
| Mortalidad | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Grupos | 1) AMIODARONA | 2)SOTALOL | 3) PLACEBO | |||
| Total | MS | total | MS | Total | MS | |
| Mortalidad total | 13 | 6 | 15 | 8 | 3 | 2 |
| Ratios de Mortalidad | ||||||
| AMIODARONA vs PLACEBO | p | SOTALOL vs PLACEBO | p | |||
| Ratio mortalidad total | 1,3 | 0,19 | 1,8 | 0,11 | ||
| Ratio mortalidad con tto | 2 | 0,11 | 1,8 | 0,2 | ||
| Efectos en la calidad de vida ( Score según la encuesta SF-36) | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| RITMO SINUSAL | FIBRILACIÓN AURICULAR | ||||
| Cambio a 1 año | MEDIA | DS | MEDIA | DS | p |
| Funcionamiento físico | 2,7 | 24,3 | -1,9 | 22,1 | 0,05 |
| Salud general | -0,1 | 17,6 | -5,6 | 19,1 | 0,003 |
| Funcionamiento social | 1 | 23,7 | -5,3 | 19,1 | 0,01 |
| Vitalidad | 3,8 | 20,4 | 0,3 | 19,5 | 0,08 |
|---|---|---|---|---|---|
| Efectos en ergometría | |||||
| RITMO SINUSAL | FIBRILACIÓN AURICULAR | ||||
| Cambio a 1 año | MEDIA | DS | MEDIA | DS | p |
| FC en reposo (lpm) | -23,2 | 18 | -4,9 | 18,1 | <0,001 |
| Pico de FC (lpm) | -40,4 | 26,7 | -12,3 | 27,2 | <0,001 |
| Duración de ejercico (segs) | 77,9 | 220,5 | 14,6 | 227,4 | 0,02 |
Discusión
En este estudio Amiodarona y Sotalol alcanzaron porcentajes similares de conversión, espontánea y tras Cardioversión eléctrica, a ritmo sinusal y superiores al placebo, por lo que los autores enfatizan la necesidad de establecer tratamiento antiarrítmico antes de intentar dicha conversión si esa es la estrategia a seguir.
En el grupo tratado con Amiodarona, el tiempo hasta la recurrencia fue mayor y la incidencia de recurrencia en el primer año menor que en el tratado con Sotalol, excepto en los pacientes con cardiopatía isquémica.
Los datos de este estudio apoyan la superioridad de el mantenimiento del ritmo sinusal en cuanto a la calidad de vida (medida por la encuesta SF-36) y la capacidad de ejercico medida por ergometría.
Otro hallazgo significativo es la ausencia de diferencia significativa en la tasa de efectos adversos entre los tres grupos, salvo en los sangrados menores en el grupo de Amiodarona, probablemente relacionada con la interacción entre este fármaco y los anticoagulantes.
No se encontraron diferencias en la mortalidad, pero el estudio tenía escasa potencia estadística para encontrar estas diferencias. De todas formas esta posibilidad no puede ser excluida puesto que había tendencias adversas en la mortalidad en los grupos de Amiodarona y Sotalol. Otros estudios con pacientes de mayor riesgo de muerte arrítmica no observaron un aumento de la mortalidad con Amiodarona o Sotalol.
La mayor eficacia de la Amiodarona no ha sido explicada de forma definitiva, pero estudios recientes sugieren que parece estar relacionada con la reversión del remodelado auricular dependiente de frecuencia.
Dr. Rodrigo Estévez Loureiro
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña
Ultima revisión: 19/05/2005
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