| ESTUDIO PRISM-PLUS. N Engl J Med 1998;338:1488-97 | |
|---|---|
| Tipo | Ensayo Clínico. Reclutamiento secuencial |
| Población | Pts con 1) dolor anginoso prolongado o episodios repetitivos en reposo o durante esfuerzo mínimo + alts ST (> 1mm) o T (> 3 mm) en 3 o mas derivaciones miembros o 4 precordiales o 2) con elevación de CK y CKMB. Los pacientes fueron reclutados, y el tratamiento iniciado, en las primeras 12 hs del dolor |
| Exclusiones | ST elevado > 20 min, Trombolisis en 48 hs previas, ACTP en 6 meses previos, CABG en el mes previo, angina secundaria, Hª de alts plaquetarias, riesgo de hemorragia, ictus en el último año, plaquetas < 150.000/mm3 o creatinina > 2.5 mg/dl. |
| Definiciones | IAM: (1) dolor toracico > 20 min, alts ST-T nuevas, onda Q nueva y (2) CK x 2 (CK x 3 post-ACTP). En los pts con IAM no Q se exigío un nuevo aumento de CK >del 50 % del pico previo . Isquemia refractaria: 1) dolor > 20 min o 2 episodios de 10 min en 1 hora con alts ST-T, 2) isquemia recidivante con EAP o hipotensión, o 3) episodios de repetición (3 o mas) de 5 min y que precisaron BIACP, ACTP o CABG en las proximas 12 hs. Muerte: cualquier causa. Sangrado mayor: HIC o retroperitoneal, necesidad de transfusión o cirugía correctora, o descenso Hb > 4 g/dl. Trombopenia: plaquetas < 90.000/mm3. |
| Tratamiento común | AAS. Otros según su médico. |
| Tratamiento en estudio | 1) Tirofibán (0,6 mg/kg/min durante 30 min + infusión de 0,15 mg/kg/min) + placebo. 2) Tirofibán (0,4 mg/kg/min durante 30 min + infusión de 0,1 mg/kg/min) + Heparina. 3) Placebo + Heparina. Heparina (5000 en bolo+1000/h en infusión). Durante 48 horas. Si ACTP: se suspendió heparina y se administró durante la ACTP 5000-7500 U en bolo y luego 1000 U/h (+ bolos si eran necesarios); Tirofibán: 0,1 mg/kg/min durante 12-24 hs. El grupo 1 de Tirofiban+placebo fue suspendido prematuramente y no se analiza en este resumen. |
| Objetivo primario | Mortalidad (cualquier causa), IAM o isquemia refractaria a los 7 días. Tambien se evaluó a los 30 dias y 6 meses (se contabilizó tambien la rehospitalización por angina inestable). |
| Grupos | 3)PLACEBO+HEPARINA | 2)TIROFIBAN+ HEPARINA | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Resultados (análisis de Cox) | n | % | n | % | p |  (1/(%F-%P)
|  ( – )
| 
|  (–/)
|
| n | 797 | 773 | |||||||
| Características basales | |||||||||
| Episodio indice = IAM sin Q | 46 | 5,8% | 45 | 5,8% | |||||
| Similares en 2 grupos | |||||||||
| Resultados a 48 hs | |||||||||
| Isquemia refractaria | 47 | 5,9% | 37 | 4,8% | 0,26 | 90 | -1,1% | 0,8 | -18,8% |
| IAM | 19 | 2,4% | 6 | 0,8% | 0,01 | 62 | -1,6% | 0,3 | -67,4% |
| Muerte | 2 | 0,3% | 1 | 0,1% | 0,58 | 823 | -0,1% | 0,5 | -48,4% |
| Muerte o IAM no fatal | 21 | 2,6% | 7 | 0,9% | 0,01 | 58 | -1,7% | 0,3 | -65,6% |
| Evento primario | 62 | 7,8% | 44 | 5,7% | 0,08 | 48 | -2,1% | 0,7 | -26,8% |
| Resultados a 7 dias | |||||||||
| Isquemia refractaria | 101 | 12,7% | 72 | 9,3% | 0,02 | 30 | -3,4% | 0,7 | -26,5% |
| IAM | 56 | 7,0% | 30 | 3,9% | 0,006 | 32 | -3,1% | 0,6 | -44,8% |
| Muerte | 15 | 1,9% | 15 | 1,9% | 0,99 | 1711 | 0,1% | 1,0 | 3,1% |
| Muerte o IAM no fatal | 66 | 8,3% | 38 | 4,9% | 0,006 | 30 | -3,4% | 0,6 | -40,6% |
| Evento primario | 143 | 17,9% | 100 | 12,9% | 0,004 | 20 | -5,0% | 0,7 | -27,9% |
| Resultados a 30 dias | |||||||||
| Isquemia refractaria | 107 | 13,4% | 82 | 10,6% | 0,06 | 35 | -2,8% | 0,8 | -21,0% |
| Reingreso por ang. Inestable | 11 | 1,4% | 16 | 2,1% | 0,34 | 145 | 0,7% | 1,5 | 50,0% |
| IAM | 73 | 9,2% | 51 | 6,6% | 0,05 | 39 | -2,6% | 0,7 | -28,0% |
| Muerte | 36 | 4,5% | 28 | 3,6% | 0,36 | 112 | -0,9% | 0,8 | -19,8% |
| Muerte o IAM no fatal | 95 | 11,9% | 67 | 8,7% | 0,03 | 31 | -3,3% | 0,7 | -27,3% |
| Evento primario | 178 | 22,3% | 143 | 18,5% | 0,03 | 26 | -3,8% | 0,8 | -17,2% |
| Resultados a 6 meses | |||||||||
| Isquemia refractaria | 107 | 13,4% | 82 | 10,6% | 0,05 | 35 | -2,8% | 0,8 | -21,0% |
| Reingreso por ang. Inestable | 85 | 10,7% | 84 | 10,9% | 0,98 | 496 | 0,2% | 1,0 | 1,9% |
| IAM | 84 | 10,5% | 64 | 8,3% | 0,1 | 44 | -2,3% | 0,8 | -21,4% |
| Muerte | 56 | 7,0% | 53 | 6,9% | 0,85 | 588 | -0,2% | 1,0 | -2,4% |
| Muerte o IAM no fatal | 122 | 15,3% | 95 | 12,3% | 0,06 | 33 | -3,0% | 0,8 | -19,7% |
| Evento primario | 256 | 32,1% | 214 | 27,7% | 0,02 | 23 | -4,4% | 0,9 | -13,8% |
| Ptes sometidos a ACTP | n=236 | n=239 | |||||||
| Muerte o IAM no fatal (30 dias) | 24 | 10,2% | 14 | 5,9% | 23 | -4,3% | 0,6 | -42,2% | |
| Evento primario (30 dias) | 36 | 15,3% | 21 | 8,8% | 15 | -6,5% | 0,6 | -42,4% | |
| Ptes sometidos a Tto medico | n=375 | n=344 | |||||||
| Muerte o IAM no fatal (30 dias) | 38 | 10,1% | 27 | 7,8% | 43 | -2,3% | 0,8 | -22,8% | |
| Evento primario (30 dias) | 63 | 16,8% | 51 | 14,8% | 50 | -2,0% | 0,9 | -11,9% | |
| Complicaciones | |||||||||
| Hemorragia mayor | 24 | 3,0% | 31 | 4,0% | 0,34 | 100 | 1,0% | 1,3 | 33,3% |
| Trombocitopenia | 6 | 0,8% | 15 | 1,9% | 0,16 | 91 | 1,1% | 2,4 | 137,5% |
Discusión
Tirofibán disminuye la incidencia de eventos isquémicos a los 7 dias, 30 dias y 6 meses. El tratamiento se ha iniciado precozmente en los pts con angina inestable o IAM sin Q (los pacientes fueron incluidos en las primeras 12 hs de inicio del dolor). Se realizó ACTP en el 30 % de los pts.
El efecto beneficioso no se debió solamente a la ACTP ya que se observó en las primeras 48 hs, antes de realizar la ACTP. El beneficio se mantuvo en los pacientes sometidos a una ACTP. La mortalidad fué mayor en el grupo de Tirofibán sin heparina y estos resultados contrastan con los del PRISM. Esto puede ser por diferencias en el diseño de ambos estudios, por azar o por que es importante la adición de un fármaco antitrombótico al tto con tirofibán.
Dr. José Manuel Vázquez Rodríguez. Última revisión Noviembre 2001.
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