| PCI-CURE. Lancet 2001;358(9281):527-33 | |
|---|---|
| Tipo | Ensayo clínico |
| Población | Pacientes tratados con ACTP en el estudio CURE que incluía a pacientes hospitalizados dentro de las 24h siguientes al inicio del dolor torácico sin elevación de ST, que presentaban cambios electrocardiográficos o elevación plasmática de enzimas cardíacas. Entre los 3000 primeros pacientes se incluyeron tambien pacientes mayores de 60 años sin cambios electrocardiograficos pero con historia previa de enfermedad coronaria. |
| Exclusiones | Pacientes con contraindicación para tratamiento antitrombótico o antiplaquetario, o con alto riesgo de sangrado o con fallo cardíaco severo, aquellos que recibían terapia anticoagulante oral, o que hubiesen sido sometidos a procedimientos de revascularización coronaria en los últimos 3 meses o recibido inhibidores de la GP IIb/IIIa en los 3 días previos. |
| Definiciones | Muerte de origen cardiovascular (CV): al no documentarse claramente una causa no vascular. Infarto de miocardio: Presencia de al menos dos de los siguientes: 1) dolor torácico isquémico; 2) elevación sérica de marcadores cardíacos al menos al triple del límite superior en las 48 hs de la ACTP o al doble despues de este periodo o 3) cambios ECG compatibles con IAM. Se consideró IAM cuando fue clinicamente aparente ya que no se determinaron los marcadores cardíacos de forma rutinaria. Revasularización urgente del vaso tratado (RUVT): nueva ACTP o CABG realizado de modo no electivo sobre la arteria previamente tratada, debido a isquemia. Isquemia refractaria en el hospital: dolor torácico > de 5 min a pesar de tratamiento médico óptimo y que conlleva una intervención adicional urgente. Isquemia refractaria post-alta: rehospitalización > 24 hs por angina y cambios ECG. |
| Sangrado Mayor: Sangrado invalidante, sangrado intraocular con pérdida de visión o sangrado que precisa trasfusión > de 2 unidades de sangre. Sangrado con riesgo vital: si conduce a la muerte, a una reducción de hemoglobina de al menos 5 g/dl, si precisa cirugía, si provoca hipotensión que precisa aminas iv, si se trata de una hemorragia intracraneal sintomática o si precisa trasfusión de más de 4 U de sangre. Sangrado menor: Se considara otras hemorragias que precisan la suspensión de los fármacos del estudio. | |
| Tratamiento común | Tratamiento común: AAS (dosis recomendada 75-325mg/día). Los pacientes en los que se empleó stent recibieron Tienopiridinas abiertamente durante 4 semanas (Clopidogrel ó Ticlopidina). Se realizó ACTP en todos los pacientes de este subestudio, durante la hospitalización inicial (mediana de 6 dias) o despues del alta (mediana de 49 dias). Se permitió el uso de inhibidores IIb/IIIa durante la ACTP. |
| Tratamiento en estudio | 1) Clopidogrel: Dosis de carga de 300 mg vía oral seguido de 75mg/día durante 3 a 12 meses (duración media del tratamiento 8 meses). 2) Placebo: En dosis de carga y en administración diaria durante 3-12 meses con duración media del tratamiento de 8 meses. En los pacientes tratados con stent se suspendió la medicación en estudio durante 4 semanas para administrar tienopiridinas de forma abierta y luego se reinstauró el tratamiento del estudio. |
| Objetivo primario | Muerte cardiovascular, IAM o revascularización urgente del vaso tratado a los 30 días. La incidencia de muerte cardiovascular e IAM desde el momento de la ACTP hasta el final del estudio fue analizada para valorar el efecto del tratamiento prolongado con Clopidogrel. |
| Analisis | Por intencion de tratar |
| Grupos | 1) Clopidogrel | 2) PLACEBO | |||
|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | ||
| n | 1313 | 1345 | p | ||
| Características basales | |||||
| Sexo femenino | 399 | 30,4% | 405 | 30,1% | NS |
| Diabetes | 249 | 19,0% | 255 | 19,0% | NS |
| IAM previo | 359 | 27,3% | 349 | 25,9% | NS |
| ATPC previa | 176 | 13,4% | 185 | 13,8% | NS |
| CABG previa | 157 | 12,0% | 175 | 13,0% | NS |
| Elevación ST | 65 | 5,0% | 59 | 4,4% | NS |
| Depresión ST | 567 | 43,2% | 571 | 42,5% | NS |
| Fumador | 406 | 30,9% | 396 | 29,4% | NS |
| Stent | 1080 | 82,3% | 1092 | 81,2% | NS |
| Inhibidores IIb/IIIa en la ACTP | 274 | 20,9% | 357 | 26,5% | 0,001 |
| Tienopiridinas preACTP | 344 | 26,2% | 329 | 24,5% | NS |
| Similares an ambos grupos | |||||
| Grupos | 1) Clopidogrel | 2) PLACEBO | |||
| Grupos | 1) Clopidogrel | 2) PLACEBO | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | p |  (1/(%F-%P) |
 ( – ) |
 I |
 (–/) |
|
| Resultados a 30días | |||||||||
| Objetivo primario | 59 | 4,5% | 86 | 6,4% | 0,03 | 53 | -1,9% | 0,70 | -29,7% |
| Muerte CV | 14 | 1,1% | 13 | 1,0% | NS | 1003 | 0,1% | 1,10 | 10,3% |
| Muerte CV, IAM | 38 | 2,9% | 59 | 4,4% | 0,04 | 67 | -1,5% | 0,66 | -34,0% |
| IAM (con o sin onda Q) | 28 | 2,1% | 51 | 3,8% | < 0.05 | 60 | -1,7% | 0,56 | -43,8% |
| IAM con onda Q | 11 | 0,8% | 32 | 2,4% | < 0.05 | 65 | -1,5% | 0,35 | -64,8% |
| RUVT | 25 | 1,9% | 38 | 2,8% | NS | 109 | -0,9% | 0,67 | -32,6% |
| Eventos previos a ACTP | |||||||||
| IAM ó isquemia refractaria | 159 | 12,1% | 206 | 15,3% | 0,008 | 31 | -3,2% | 0,79 | -20,9% |
| IAM | 47 | 3,6% | 68 | 5,1% | 0,04 | 68 | -1,5% | 0,71 | -29,2% |
| Eventos post ACTP | |||||||||
| Muerte CV, IAM, revasculariz | 240 | 18,3% | 292 | 21,7% | 0,03 | 29 | -3,4% | 0,84 | -15,8% |
| Muerte CV | 32 | 2,4% | 31 | 2,3% | NS | 756 | 0,1% | 1,06 | 5,7% |
| Muerte CV, IAM | 79 | 6,0% | 108 | 8,0% | 0,047 | 50 | -2,0% | 0,75 | -25,1% |
| IAM | 59 | 4,5% | 85 | 6,3% | < 0.05 | 55 | -1,8% | 0,71 | -28,9% |
| IAM con onda Q | 20 | 1,5% | 47 | 3,5% | < 0.05 | 51 | -2,0% | 0,44 | -56,4% |
| Revascularización | 186 | 14,2% | 230 | 17,1% | NS | 34 | -2,9% | 0,83 | -17,2% |
| pre y post-ACTP | |||||||||
| Muerte CV, IAM | 116 | 8,8% | 169 | 12,6% | 0,002 | 27 | -3,7% | 0,70 | -29,7% |
| Objetivo primario | |||||||||
| En los 2 días postACTP | 32 | 2,4% | 41 | 3,0% | NS | 164 | -0,6% | 0,80 | -20,0% |
| En los 7 días postACTP | 40 | 3,0% | 59 | 4,4% | NS | 75 | -1,3% | 0,69 | -30,6% |
| En los 14 días postACTP | 48 | 3,7% | 73 | 5,4% | < 0.05 | 56 | -1,8% | 0,67 | -32,6% |
| En los 30 días postACTP | 59 | 4,5% | 86 | 6,4% | < 0.05 | 53 | -1,9% | 0,70 | -29,7% |
| 30 dias hasta final | |||||||||
| Muerte CV, IAM | 40 | 3,0% | 52 | 3,9% | NS | 122 | -0,8% | 0,79 | -21,2% |
| Muerte CV, IAM, hospitalización | 324 | 24,7% | 381 | 28,3% | NS | 27 | -3,7% | 0,87 | -12,9% |
| COMPLICACIONES | |||||||||
| 30 dias post-ACTP | |||||||||
| Sangrado Mayor | 21 | 1,6% | 19 | 1,4% | 0,69 | 535 | 0,2% | 1,13 | 13,2% |
| Con amenaza vital | 9 | 0,7% | 10 | 0,7% | 0,86 | 0,92 | -7,8% | ||
| Sangrado Menor | 13 | 1,0% | 10 | 0,7% | 0,49 | 1,33 | 33,2% | ||
| 30d: tratados con Inh IIb/IIIa | |||||||||
| Sangrado Mayor | 6 | 2,2% | 8 | 2,2% | 0,97 | 1956 | -0,1% | 0,98 | -2,3% |
| Con amenaza vital | 3 | 1,1% | 4 | 1,1% | 0,98 | 3913 | 0,0% | 0,98 | -2,3% |
| hasta fin de estudio | |||||||||
| Sangrado Mayor | 36 | 2,7% | 33 | 2,5% | 0,64 | 347 | 0,3% | 1,12 | 11,7% |
| Con amenaza vital | 16 | 1,2% | 18 | 1,3% | 0,78 | 835 | -0,1% | 0,91 | -8,9% |
| Sangrado Menor | 46 | 3,5% | 28 | 2,1% | 0,03 | 70 | 1,4% | 1,68 | 68,3% |
Discusión
En este estudio se ha observado que, en pacientes con síndrome agudo coronario sin elevación del ST sometidos a ACTP, el tratamiento con Clopidogrel desde unos días antes de la ACTP reduce el riesgo de muerte cardiovascular o IAM. Este beneficio se observó en el período preACTP, en las 4 semanas postACTP ( 80 % de los pacientes recibieron tienopiridinas abiertamente) y en los meses posteriores cuando se continúo el tratamiento en estudio de modo doble ciego. El beneficio precoz del tratamiento con Clopidogrel se debe a la reducción en la incidencia de IAM, sobre todo de IAM con Q, y en la revascularización urgente del vaso tratado. No se ha observado un beneficio sobre la mortalidad cardiovascular. El beneficio observado a los 30 días es probablemente debido al efecto del Clopidogrel pre ACTP, ya que la mayoría (80 %) de los pacientes recibieron luego tienopiridinas. Este beneficio está infraestimado porque un 25 % de los pacientes recibían tienopiridinas preACTP. Se observó una reducción de los eventos isquémicos antes de la ACTP en los pacientes tratados con Clopidogrel, por lo que este tratamiento puede ser útil en hospitales sin intervencionismo coronario.
La reducción del evento combinado de IAM y muerte CV a los 8 meses sugiere un beneficio del tratamiento a largo plazo con Clopidogrel asociado a aspirina.
La menor utilización de inhibidores IIb/IIIa en el grupo de Clopidogrel puede deberse a que presentaron menos problemas durante la ACTP. La asociación de Clopidogrel+AAS preACTP, +Inhibidores IIb/IIIa durante la ACTP no parece aumentar el riesgo de complicaciones en estos pacientes.
Dr. Pablo Piñón Esteba
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
N Engl J Med 2001;345:494-502 Ultima revisión: 7/2/2002
[PubMed]