| PEACE. New England Journal of Medicine 2004; 351: 2058-68 | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Importancia | Valora el posible beneficio terapéutico de añadir inhibidores de la ECA al tratamiento convencional de pacientes con enfermedad coronaria estable, de bajo riesgo y con función ventricular normal o ligeramente reducida. | ||||||||
| Propósito | El bloqueo del sistema renina-angiotensina ha mostrado tener influencia en prolongar la supervivencia y en la reducción de eventos adversos en pacientes con disfunción ventricular sistólica. En análisis post hoc de algunos estudios randomizados (SOLVD,SAVE) se demostró menor incidencia de IAM en pacientes tratados con IECAS. De estos resultados se sugirió el posible beneficio de este tratamiento en pacientes con cardiopatía isquémica independientemente de su función ventricular. En estudios recientes como el HOPE y el estudio EUROPA, pacientes de alto riesgo de eventos coronarios presentaban una disminución del evento combinado mortalidad cardiovascular e IAM no fatal, al recibir IECAS, en comparación con los pacientes tratados con placebo. El objetivo del estudio PEACE fue valorar la hipótesis de que el tratamiento con IECAS, añadido al tratamiento actual de los pacientes con enfermedad coronaria estable, reduciría la mortalidad cardiovascular, la necesidad de revascularización y la incidencia de IAM no fatal en pacientes de bajo riesgo con enfermedad coronaria estable y función ventricular normal o ligeramente reducida. | ||||||||
| Tipo | Estudio prospectivo, doble ciego, y multinacional. Intervinieron 187 hospitales de E.E.U.U., Canadá e Italia. | ||||||||
| Población | Pacientes de 50 años o mas. Enfermedad coronaria documentada por al menos uno de los siguientes: a) IAM al menos 3 meses previos al reclutamiento; b) Cirugía de revascularización coronaria o ACTP al menos 3 meses antes del reclutamiento; c) Obstrucción > 50% del diámetro luminal de al menos 1 arteria nativa en la coronariografía. FEVI>40% medida por ECOCARDIOGRAFÍA O VENTRICULOGRAFÍA ISOTÓPICA, con un ventriculo izquierdo cualitativamente normal o sin alteraciones de la motilidad parietal en la ecocardiografía. Tolerancia de la medicación y correcta finalización de la fase de prueba con > 80% de cumplimento con la medicación. |
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| Exclusiones | Pacientes que reciban tratamiento con IECAS o ARA II o que requieran tratamiento con IECAS por su cuadro clínico. Hospitalizados en los 2 meses previos por angina inestable. Pacientes con valvulopatía que requería tratamiento quirúrgico. Cirugía de revascularización coronaria o ACTP en los 3 meses antes del reclutamiento. Revascularización coronaria programada electivamente. Creatinina sérica > 2,0 mg/dl. Potasio sérico > 5,5 mmol/L. Supervivencia limitada a 5 años. Factores psicosociales que limiten adherencia al estudio a largo plazo. Imposibilidad de obtener consentimiento, posibilidad de embarazo, empleo en un ensayo clínico de medicación no aprobada por la U.S.FDA o DAHPB canadiense. | ||||||||
| Tratamiento en estudio | 1) GRUPO 1: Trandolapril a dosis de 2 mg/día. Tras 6 meses se aumentaba la dosis a 4 mg/día si habían tolerado bien la dosis de 2 mg. En febrero 2002 ante la evidencia del beneficio del tratamiento con IECAS en pacientes con DM y enfermedad renal, se permitió administrar dicho tratamiento de manera abierta a los pacientes con DM y tanto proteinuria franca como hipertensión y microalbuminuria. 2) GRUPO 2: Placebo. |
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| Objetivo primario | Evento combinado de muerte cardiovascular, IAM no fatal y revascularización coronaria. | ||||||||
| Objetivo secundario | 1) Muerte cardiovascular, IAM no fatal, revascularización coronaria, angina inestable. 2) Muerte cardiovascular, IAM no fatal, revascularización coronaria, angina inestable o desarrollo de insuficiencia cardíaca. 3) Muerte cardiovascular, IAM no fatal, revascularización coronaria, angina inestable, desarrollo de insuficiencia cardíaca que precise ingreso hospitalario o ictus. 4) Muerte cardiovascular, IAM no fatal, revascularización coronaria, angina inestable, desarrollo de insuficiencia cardíaca que precise ingreso, ictus, arteriopatía periférica que requiera intervención, angioplastia, bypass quirúrgico o reparación aneurismática. 5) Muerte cardiovascular, IAM no fatal, revascularización coronaria, angina inestable, desarrollo de insuficiencia cardíaca, ictus, arteriopatía periférica, arritmias cardíacas que precisan hospitalización. 6) muerte cardiovascular o IAM no fatal. Análisis Post Hoc: Muerte cardiovascular, IAM no fatal o ICTUS (end point en estudio HOPE). Muerte cardiovascular, IAM no fatal o parada cardíaca (end point en EUROPA). |
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| Insuficiencia cardiaca como causa primaria de hospitalización o muerte, ICC como causa primaria de hospitalización, ICC como causa primaria de muerte, DM de nueva aparición. | |||||||||
| Análisis | Por intención de tratar. Mediana del seguimiento 4,8 años. Inclusión: entre Noviembre de 1996 a Junio de 2000.Seguimiento hasta Diciembre de 2003. | ||||||||
| Financiación | National Heart, Lung and Blood Institute, Knoll Pharmaceuticals and Abbot Laboratories. | ||||||||
| CARACTERISTICAS BASALES | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Grupos | 1) Trandolapril | 2) Placebo | |||
| n | % | n | % | ||
| n | 4158 | 4132 | p | ||
| >75 años ( %) | 11,0% | 11,0% | NS | ||
| Sexo Mujeres | 19,0% | 17,0% | <0,05 | ||
| Raza Blanca (%) | 92,0% | 93,0% | NS | ||
| IAM Documentado (%) | 54,0% | 56,0% | NS | ||
| Enfermedad Coronaria demostrada | 61,0% | 61,0% | NS | ||
| Angina | 70,0% | 71,0% | NS | ||
| Intervencionismo coronario percutaneo | 42,0% | 41,0% | NS | ||
| CABG | 38,0% | 40,0% | NS | ||
| ICP O CABG | 72,0% | 72,0% | NS | ||
| diabetes mellitus | 18,0% | 16,0% | <0,05 | ||
| Hipertensión | 46,0% | 45,0% | NS | ||
| DM con HTA o TAD >90 o TAS >140 | 12,0% | 11,0% | NS | ||
| ICTUS o AIT | 7,0% | 6,0% | <0,05 | ||
| Fumador actual | 14,0% | 15,0% | NS | ||
| TAD >90 o TAS >140 (%) | 42,0% | 41,0% | NS | ||
| FE >40% y <50% | 15,0% | 15,0% | NS | ||
| Calcioantagonistas | 36,0% | 35,0% | NS | ||
| Betabloqueantes | 60,0% | 60,0% | NS | ||
| AAS o Antiplaquetarios | 90,0% | 91,0% | NS | ||
| Hipolipemiantes | 70,0% | 70,0% | NS | ||
| Diuréticos | 13,0% | 13,0% | NS | ||
| Digitálicos | 4,0% | 4,0% | NS | ||
| Antiarrítmicos | 2,0% | 2,0% | NS | ||
| Anticoagulantes | 5,0% | 5,0% | NS | ||
| Insulina | 4,0% | 4,0% | NS | ||
| Grupos | 1) Trandolapril | 2) Placebo | |||
|---|---|---|---|---|---|
| n | n | ||||
| n | 4158 | 4132 | p | ||
| Media (DS) | Media (DS) | ||||
| Edad (años) | 64 (8) | 64 (8) | NS | ||
| TAS pre-estudio (mmHg) | 134 (17) | 133 (17) | NS | ||
| TAD pre-estudio ( mmHg) | 78 (10) | 78 (10) | NS | ||
| Creatinina Sérica (mg/dl) | 1,0 (0,2) | 1,0 (0,2) | NS | ||
| Colesterol Sérico ( mg/dl) | 192 (39) | 192 (40) | NS | ||
| FE (%) | 58 (10) | 58 (9) | NS | ||
| Grupos | 1) Trandolapril n=4158 |
2) Placebo n=4132 |
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|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Resultados | n | % | n | % | Razon de riesgo | IC 95 % | NNT | RA (IF-IP) |
| Objetivo primario | 909 | 21,9% | 929 | 22,5% | 0,96 | 0,88-1,06 | 167 | -0,6% |
| Mortalidad Cardiovascular (CV) | 146 | 3,5% | 152 | 3,7% | 0,95 | 0,76-1,19 | 598 | -0,2% |
| AMI no fatal | 222 | 5,3% | 220 | 5,3% | 1,00 | 0,83-1,20 | 6753 | 0,0% |
| CABG | 271 | 6,5% | 294 | 7,1% | 0,91 | 0,77-1,07 | 167 | -0,6% |
| ICP | 515 | 12,4% | 497 | 12,0% | 1,03 | 0,91-1,16 | 280 | 0,4% |
| Muerte no CV o de causa desconocida | 153 | 3,7% | 182 | 4,4% | 0,83 | 0,67-1,03 | 138 | -0,7% |
| Mortalidad de cualquier causa | 299 | 7,2% | 334 | 8,1% | 0,89 | 0,76-1,04 | 112 | -0,9% |
| Muerte cardiovascular, IAM no fatal, revascularización coronaria, angina inestable |
1060 | 25,5% | 1068 | 25,8% | 0,98 | 0,90-1,07 | 282 | -0,4% |
| Muerte cardiovascular, IAM no fatal, revascularización coronaria, angina inestable o nueva IC |
1091 | 26,2% | 1122 | 27,2% | 0,96 | 0,88-1,04 | 109 | -0,9% |
| Muerte cardiovascular, IAM no fatal, revascularización coronaria, angina inestable, nueva IC que precise ingreso o ACV |
1125 | 27,1% | 1164 | 28,2% | 0,95 | 0,88-1,03 | 90 | -1,1% |
| Muerte cardiovascular, IAM no fatal, revascularización coronaria, angina inestable, nueva IC que precise ingreso, ACV, arteriopatía periférica que requiera intervención, angioplastia, bypass quirúrgico o reparación de aneurisma |
1205 | 29,0% | 1243 | 30,1% | 0,95 | 0,88-1,03 | 91 | -1,1% |
| Muerte cardiovascular, IAM no fatal, revascularización coronaria, angina inestable, IC nueva, ictus, arteriopatía periférica, arritmias cardíacas que precisen ingreso |
1284 | 30,9% | 1311 | 31,7% | 0,96 | 0,89-1,04 | 118 | -0,8% |
| Muerte cardiovascular o IAM no fatal | 344 | 8,3% | 352 | 8,5% | 0,97 | 0,83-1,12 | 407 | -0,2% |
| Muerte cardiovascular, IAM no fatal o ACV (objetivo en HOPE) | 396 | 9,5% | 420 | 10,2% | 0,93 | 0,81-1,07 | 156 | -0,6% |
| Muerte cardiovascular, IAM no fatal o parada cardíaca (objetivo en EUROPA). | 346 | 8,3% | 356 | 8,6% | 0,96 | 0,83-1,12 | 340 | -0,3% |
| Insuficiencia cardiaca como causa primaria de ingreso o muerte, | 115 | 2,8% | 152 | 3,7% | 0,75 | 0,59-0,95 | 110 | -0,9% |
| IC como causa primaria de ingreso | 105 | 2,5% | 134 | 3,2% | 0,77 | 0,6-1 | 139 | -0,7% |
| IC como causa primaria de muerte | 15 | 0,4% | 25 | 0,6% | 0,59 | 0,31-1,13 | 409 | -0,2% |
| ACV | 71 | 1,7% | 92 | 2,2% | 0,76 | 0,56-1,04 | 193 | -0,5% |
| DM de nueva aparición. | 335 | 9,8% | 399 | 11,5% | 0,83 | 0,72-0,96 | 59 | -1,7% |
| El análisis de subgrupos tampoco mostró diferencias con respecto al objetivo primario entre los dos grupos de tratamiento. | ||||||||
| Grupos | 1) Trandolapril | 2) Placebo | p | ||
|---|---|---|---|---|---|
| Resultados: Descenso TA (mmHg) | |||||
| Descenso TAS a los 36 meses | 4,4 (0,3) | 1,4 (0,3) | <0,001 | ||
| Descenso TAD a los 36 meses | 3,6 (0,2) | 2,4 (0,2) | <0,001 | ||
| Resultados: efectos adversos | n | % | n | % | |
| Discontinuación medicación a estudio | 14,4% | 6,5% | <0,001 | ||
| Tos | 39,1% | 27,5% | <0,01 | ||
| Síncope | 4,8% | 3,9% | 0,04 | ||
| Angiedema | 8 | 5 | |||
Discusión
En este estudio, que incluyó pacientes con enfermedad coronaria estable y FE normal o ligeramente deprimida, randomizados a tratamiento con trandolapril o placebo, no se han observado diferencias significativas en cuanto al evento combinado de mortalidad cardiovascular, IAM no fatal y revascularización ni en cuanto a los eventos que conformaban los diferentes end points secundarios. Los pacientes que recibieron trandolapril, a unas dosis similares a las empleadas en otros estudios (TRACE), sí presentaron una disminución significativa de la presión sistólica de 4,5 mmHg en comparación con los pacientes que recibieron placebo, así como una menor incidencia de DM de nueva aparición y menor número de ingresos por insuficiencia cardíaca, como se había observado ya con otros inhibidores de la ECA.
Algunos ensayos previos como el SOLVD y el SAVE, habían mostrado un potencial beneficio del tratamiento con IECAS en la incidencia de nuevos eventos isquémicos. Para confirmar estos resultados, se desarrollaron 3 estudios en pacientes con enfermedad coronaria que no habían presentado insuficiencia cardíaca. El estudio Hope mostró una reducción de 20% de muerte cardiovascular, IAM no fatal o ICTUS en pacientes de alto riesgo de eventos cardiovasculares, tratados con Ramipril. El estudio EUROPA, que incluyó pacientes de menor riesgo que el Hope, con enfermedad coronaria estable, mostró una reducción de 20% del evento primario (muerte cardiovascular, IAM no fatal, parada cardiaca) en pacientes tratados con Ramipril. En el 3º estudio, el PEACE, no se oservó beneficio del tratamiento con Trandolapril a pesar de la reducción de la PA en este grupo de pacientes.
Los pacientes incluídos en el estudio PEACE tenían una FE media de 58%, con creatinina y colesterol sérico normal, y la PA media basal era de 133/78, similar al alcanzado en el grupo de tratamiento de los estudios HOPE y EUROPA. El 70% de los pacientes recibían hipolipemiantes (en el EUROPA 56% y 29% HOPE), y el 72% habían sido revascularizados previamente, por lo que esta estrategia más agresiva de tratamiento pudo haber influido en un menor número de eventos en este estudio. Así, los pacientes asignados al grupo placebo presentaban una tasa de mortalidad anual ajustada por edad y sexo similar a la de la población general, en torno a 1,6%, a pesar de enfermedad coronaria demostrada y antecedente de IAM en el 55% de los pacientes. Incluso presentaban menor número de eventos que los pacientes tratados con IECAS en los estudios citados. Así, los autores concluyen que en pacientes con enfermedad coronaria estable, FE conservada, y terapia médica standard que incluye hipolipemiantes y revascularización si procede, no se aprecia beneficio de la adición de IECAS, al tratarse de pacientes de bajo riesgo.
Dr. Pablo Piñón Esteban
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña
Ultima revisión: 22/11/2004
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