| PAD. N Engl J Med 2004;351:637-46. | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Importancia | Valora la utilidad del desfibrilador automático externo (DEA), utilizado por personal civil no sanitario entrenado en maniobras de resucitación cardiopulmonar, para aumentar la supervivencia tras una parada cardíaca. | ||||||||
| Propósito | La parada cardíaca súbita que ocurre fuera del hospital es una importante causa de muerte e incapacidad y también una importante fuente de gasto sanitario. Cuando la causa de la parada cardíaca es una fibrilación ventricular (FV) , la desfibrilación es un tratamiento efectivo pero su eficacia disminuye en el transcurso de minutos. Los desfibriladores automáticos externos (DAE) han probado ser seguros y efectivos cuando son utilizados por personal de seguridad pública que tienen la obligación de responder a una emergencia médica. No está claro si civiles voluntariosy entrenados, que no tienen obligación de actuar, podrían salvar mas vidas mediante la utilización del DAE asociado a la resucitación cardiopulmonar (RCP) en pacientes con parada cardíaca. Este estudio pretende determinar si la utilización de DAE por equipos de civiles voluntarios y entrenados en RCP podría aumentar el número de supervivientes de una parada cardíaca. |
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| Tipo | Estudio prospectivo, basado en comunidades, aleatorizado, multicéntrico. Duración de julio 2000 a septiembre 2003. Las unidades comunitarias o instalaciones públicos incluidos en el estudio fueron asignados aleatoriamente a cada tipo de tratamiento. La aleatorización se realizó estratificando por centro investigador y por la situación de la unidad. | ||||||||
| Población | Se estudiaron dos poblaciones: 1.- Voluntarios no expertos en asistencia sanitaria: Civiles cuyo trabajo no incluía la responsabilidad de proporcionar asistencia a emergencias médicas. Se les entrenó en resucitación cardiopulmonar y se realizaron nuevos entrenamientos despues de 3 a 6 meses una o mas veces durante el estudio. 2.- Pacientes mayores de 8 años con paradas cardíacas extrahospitalarias debido a causas cardíacas. Los pacientes con paradas cardíacas por traumatismos, drogas u otras causas no cardíacas fueron excluidos para comparar los resultados de eficacia pero no de seguridad. |
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| Definición | Parada cardíaca supuesta: Si se realizaron más de 2 ventilaciones y más de 5 compresiones torácicas, precisó alguna desfibrilación por voluntarios o por servicio de urgencias o cuando se encontró el paciente muerto. Parada cardíaca definida: Si se identifica fibrilación ventricular, taquicardia ventricular, actividad eléctrica sin pulso o asistolia, que fueron tratadas por loe servicios de emergencia médica. Parada cardíaca probable : Se realiza RCP por los servicios de emergencia médica y el paciente fallece. Parada cardíaca dudosa o incierta : Los servicios de emergencia médica proporcionan tratamiento, no hay ritmo susceptible de electrochoque y el paciente sobrevive. Parada de causa no cardíaca. Evento diferente a parada cardíaca. | ||||||||
| Tratamiento en estudio | Se reclutaron instalaciones públicas (hoteles, centros comerciales…) para participar en el estudio. Las instalaciones debían tener un potencial grupo de civiles voluntarios capaces de utilizar el DAE en menos de 3 minutos. Se excluyeron las instalaciones con un equipo de emergencias médicas o con un programa de DAE previo. Las instalaciones fueron elegidas para ser aleatorizados como unidades comunitarias si se podía esperar al menos una parada cardíaca durante el periodo de estudio (250 adultos > 50 años estaban presentes durante mas de 16 hs diarias o si había antecedentes de una parada cardíaca cada 2 años). La unidades comunitarias aleatorizadas debían tener unos límites geográficos claros y un sistema médico de emergencias con un tiempo de respuesta hasta la desfibrilación de 3 a 15 minutos. La unidades comunitarias fueron aleatorizadas a 2 grupos de tratamiento: Grupo 1: RCP sólo. Grupo 2: RCP más DAE. |
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| Objetivo primario | Número de supervivientes tras parada cardíaca definida extra-hospitalaria en cada unidad comunitaria. | ||||||||
| Objetivo secundario | Número de supervivientes tras parada cardíaca definida o dudosa extra-hospitalaria en cada unidad comunitaria. | ||||||||
| Análisis | Por intención de tratar, los instalaciones con cruce de tratamiento o que dejaron el estudio, fueron monitorizados para detectar los eventos producidos hasta el final del estudio. Seguimiento medio de 21.5 meses (DE: 5.5 meses). | ||||||||
| Financiación | National Heart, Lung, and Blood Institute, AHA, Guidant Foundation y Medtronic. | ||||||||
| Grupos | 1) RCP | 2) RCP + AED | |||
|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | ||
| Unidades Comunitarias | 497 | 496 | p | ||
| Residenciales | 80 | 16,1% | 77 | 15,5% | 0.86 |
| Públicos | 417 | 83,9% | 419 | 84,5% | |
| instalaciones. | 638 | 622 | |||
| instalaciones públicas | 547 | 85,7% | 527 | 84,7% | |
| Centros de recreo. | 146 | 26,7% | 154 | 29,2% | |
| Centros comerciales. | 149 | 27,2% | 149 | 28,3% | |
| Centros de ocio. | 56 | 10,2% | 55 | 10,4% | |
| Centros sociales. | 34 | 6,2% | 55 | 10,4% | |
| Oficinas | 56 | 10,2% | 32 | 6,1% | |
| Otros (hoteles,fábricas,..) | 106 | 19,4% | 82 | 15,6% | |
| instalaciones no cumplidoras | 63 | 9,9% | 33 | 5,3% | 0.003 |
| Cruce de tratamiento | 34 | 5,3% | 5 | 0.8% | <0.001 |
| Nunca entrenados. | 22 | 3,4% | 25 | 4,0% | 0.66 |
| Entrenados pero no activos. | 7 | 1,1% | 3 | 0,5% | 0.34 |
| Número de DAE por unidad | |||||
| Media | 3.2 | ||||
| Rango | 0-17 | ||||
| Eventos | |||||
| Paradas cardíacas esperadas (n) | 611 | 597 | |||
| Paradas cardíacas esperadas (n/unidad). | |||||
| Media (DS) | 1.23 (1.19) | 1.20 (0.91) | 0.71 | ||
| Rango | 0.01-12.88 | 0.06-7.79 | |||
| Paradas cardiacas supuestas observadas | 266 | 260 | |||
| Unidades residenciales | 169 | 121 | |||
| Unidades públicas. | 97 | 139 | |||
| Intentos de resucitación observados. | 133 | 162 | 0.26 | ||
| Unidades residenciales | 45 | 39 | |||
| Unidades públicas. | 88 | 123 | |||
| Grupos | 1) RCP | 2) RCP+EAD | |||
|---|---|---|---|---|---|
| n | n | ||||
| Voluntarios civiles entrenados | 8361 | 11015 | p | ||
| Desgaste-abandono por año. | 18.7% | 18.8% | 0.52 | ||
| Número por unidad entrenada | |||||
| Media (DS). | 17.6 (15.3) | 23 (17.3) | |||
| Rango. | 1-149 | 1-115 | |||
| Edad (años) | 0.70 | ||||
| Media (DS). | 39.8 (9.0) | 39,6 (9.4) | |||
| Rango. | 17,3 – 72 | 19,4 – 69,1 | |||
| Varones % | 0.50 | ||||
| Media (DS). | 55 (24.7) | 56 (22.2) | |||
| Rango. | 0 – 100 | 0 – 100 | |||
| Educación bachiller o menor (%) | 0.51 | ||||
| Media (DS). | 31.6 (21.1) | 30.8 (19.1) | |||
| Rango. | 0 – 100 | 0 – 100 | |||
| Grupos | 1) RCP | 2) RCP+EAD | |||
|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | ||
| Eventos | 1591 | 1822 | 0.001 | ||
| Incidencia (n/unidad/año) | 1.81 | 2.02 | |||
| Nº de comunidades con > 1 evento. | 330 | 349 | |||
| Eventos adversos. | |||||
| Grave. | 1 | 0.1% | 0 | 0.47 | |
| Leve o moderado. | 1 | 0.1% | 6 | 0.3% | 0.13 |
| Activación de voluntarios (% medio (DS) de eventos por unidad) |
53.2 (42.5) | 60.9 (40.5) | 0.02 | ||
| Pacientes | |||||
| Edad (años) | 0.16 | ||||
| Media (DS) | 52.6 (18.6) | 54.7 (18.7) | |||
| Rango | 12 – 100 | 8 – 95 | |||
| Sexo masculino (%) | 0.99 | ||||
| Media (DS) | 50.7 (35.5) | 50.8 (35.8) | |||
| Rango | 0-100 | 0-100 | |||
| Parada cardiaca supuesta extrahospitalaria. | 266 | 260 | 0.59 | ||
| Muertos a la llegada (no tratados por equipo médico de emergencias) | 133 | 98 | 0.04 | ||
| Con orden de no intento de resucitación | 26 | 23 | |||
| Sin orden de no intento de resucitación | 107 | 75 | |||
| Causa cardíaca. | 86 | 62 | |||
| Causa no cardíaca. | 19 | 13 | |||
| Causa desconocida. | 2 | 0 | |||
| Otros eventos o parada de causa no cardíaca. | 24 | 32 | 0.22 | ||
| Causa no cardíaca tratada por espectador (RCP) | 8 | 10 | |||
| Causa no cardíaca tratada por S. de emergencia. 21 | 10 | 11 | |||
| Parada respiratoria tratada por S. de emergencia. 17 | 6 | 11 | |||
| Paradas tratadas de causa cardíaca (n) | 109 | 130 | 0.09 | ||
| Probable o dudosa. | 2 | 2 | |||
| Definida | 107 | 128 | |||
| Características de paradas extrahospitalarias de causa cardíaca. | Muertes a la llegada del equipo médico de emergencias | Tratadas por Equipo Medico de Emergencias | |||
| Nº de eventos (n) | 148 | 239 | |||
| Instalaciones Públicas | 9 | 167 | |||
| Residencias | 139 | 72 | |||
| Intervalo entre paradas por unidades (años). | 12 | 7.4 | |||
| Instalaciones Públicas | 168.9 | 9.1 | |||
| Residencias | 1.8 | 3.5 | |||
| Número de unidades según nº de eventos | |||||
| 0 eventos | 921 | 814 | |||
| 1 evento | 42 | 140 | |||
| > 2 eventos | 30 | 39 | |||
| Pacientes. | |||||
| Edad (años) | |||||
| Media (DS) | 75.7 (13.8) | 69.8 (15.2) | |||
| Rango | 35-97 | 24-100 | |||
| Sexo masculino (n/total) | 70/140 | 50,0% | 160/238 | 67.2% | |
| Raza blanca. (n/total) | 30/55 | 54.5% | 66/90 | 73.3% | |
| Sedentarismo antes parada. (n/total) | 28/34 | 82.4% | 61/177 | 34.5% | |
| Características de parada cardiaca definida. | 1) RCP | 2) RCP+AED | |||
|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | p | |
| 107 | 128 | ||||
| Activación voluntarios. | 57 (53.8%) | 89 (69.5%) | 0.06 | ||
| RCP por un Espectador | 62 (62%) | 81 (64.8%) | 0.55 | ||
| Choque (no por el equipo médico de emergencias). | 2 (1.9%) | 44 (34.4%) | <0.001 | ||
| Intervalo entre llamada a equipo médico de emergencias y primer ritmo detectado (min) | 8.7 (5.5) | 6.0 (4.7) | <0.001 | ||
| FV o TV como primer ritmo. | 43 (47.3%) | 71 (57.7%) | 0.66 | ||
| Intervalo entre llamada a equipo médico de emergencias y su llegada (min) | 5.6 (3.4) | 5.7 (3.3) | 0.63 | ||
| Pacientes ingresados en el hospital (n) | 29 | 27.1% | 50 | 39.1% | 0.07 |
| Resultado sobre los objetivos del estudio | |||||
| Supervivientes tras parada cardiaca extrahospitalaria. | 1) RCP | 2) RCP+AED | p | ||
| Parada cardiaca Definida | 107 | 128 | 0.09 | ||
| Unidades Residenciales | 37 | 33 | |||
| Unidades Publicas | 70 | 95 | |||
| Supervivientes tras parada cardiaca extrahospitalaria (objetivo primario) | 15 | 30 | 0.03 | ||
| Unidades Residenciales | 1 | 1 | |||
| Unidades Publicas | 14 | 29 | |||
| Supervivientes tras parada cardiaca extrahospitalaria definida o dudosa. | 16 | 31 | 0.03 | ||
| Función cerebral de los supervivientes. | 0.90 | ||||
| Normal. | 10 | 71.4% | 22 | 73.3% | |
| Deterioro leve | 3 | 21.4% | 5 | 16.7% | |
| Deterioro moderado. | 1 | 7.1% | 3 | 10,0% | |
Discusión
Este estudio muestra que si a un plan, bien desarrollado y monitorizado, de resucitación cardiopulmonar por civiles entrenados se le añaden DAEs, con el adecuado entrenamiento, se puede incrementar el número de supervivientes de una parada cardíaca extrahospitalaria (PCE) ocurrida en locales públicos. Estos resultados no son aplicables si no hay un plan previo de actuación civil en caso de PCE.
Se decidió comparar el número de supervivientes entre los dos grupos de tratamiento en lugar de comparar tasas de supervivencia para evitar el efecto de los sesgos que podrían producirse en el diagnóstico de PCE debido a una mayor disponibilidad de datos (registro ECG) en el grupo de RCP y DAE. La comparación entre distritos poblacionales o incluso en el mismo distrito puede acarrear sesgos derivados de la efectividad en la investigación de las paradas cardíacas extrahospitalarias.
Para comparar con las tasas de supervivencia publicadas en otros estudios deberíamos considerar como el número total de supuestas PCE observadas en el grupo de RCP solo, que serían las detectadas por los servicios médicos de emergencia. Este método resultaría en una supervivencia global del 29,9 % en locales públicos y del 0,6 % en complejos residenciales, y una supervivencia despues de PCE tratada del 40 % en locales públicos y del 2,6 % en complejos residenciales. Estas estimaciones son imperfectas pero pueden ser útiles para establecer comparaciones.
La escasa supervivencia observada en las unidades residenciales es llamativa. Aunque fueron el lugar del 28 % de las PCE en las que se intentó la resucitación, cuentan con menos del 5 % de todos los supervivientes de una PCE. Probablemente esto es debido al retraso en el diagnóstico y en la movilización de los voluntarios que respondían a una llamada. Los DAE no estaban en cada casa ya que el estudio no es un análisis de los DAE domiciliarios.
Estos resultados muestran que la utilización de DAE por voluntarios civiles entrenados es segura y efectiva cuando se realiza en lugares públicos con una incidencia moderada de PCE presenciada (incidencia de 1 cada 9 años). Sin embargo el impacto de desarrollar un programa de este tipo sobre la supervivencia post PCE es probablemente moderado porque la mayoría de las PCE (79-84 %) ocurren en el domicilio. Generalizando el uso de DAE en USA se salvarían 2000 a 4000 vidas al año.
Limitaciones del estudio: una probable heterogenicidad en los programas de entrenamiento, servicios de emergencia médica y hospitales entre las casi 1000 unidades participantes. El cruce de grupo de algunas unidades pudo haber disminuido las diferencias observadas entre los 2 grupos. Estos resultados son aplicables directamente en lugares con un tiempo de respuesta de los servicios médicos de emergencia entre 3 y 15 minutos.
Dr. Diego Pérez Díez
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña
Ultima revisión: 10/11/2004
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