| MIRACLE (Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation) N Eng J Med 2002;346:1845-53 | |
|---|---|
| Propósito | En aproximadamente el 30 % de los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica la enfermedad afecta a las vías de conducción causando un retraso en el inico de la sístole ventricular derecha o izquierda que se refleja en un QRS > 120 mseg y se asocia a un mayor riesgo de muerte. Se han desarrollado dispositivos que pueden sincronizar la contracción ventricular derecha e izquierda y que mejoran la calidad de vida en pequeños estudios pequeños, no controlados o abiertos. Este estudio es el primer ensayo clínico que pretende valorar la efectividad y seguridad de la resincronización cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca moderada-severa y QRS prolongado. |
| Tipo | Ensayo clínico |
| Población | Pacientes con ICC en clase NYHA III-IV de origen isquémico o no isquémico, FE < ó = 35 %, VTDVI >ó = 55 mm, QRS >ó = 130 ms y que caminan no mas de 450 m en 6 min. |
| Exclusiones | Pacientes portadores de marcapasos o DAI o con indicación para ello. Pacientes con contraindicación para marcapasos. Pacientes con algún evento isquémico coronario o cerebral en los 3 meses previos. Arritmias auriculares en el mes previo.TAS >170 ó < 80mmHg. FC >140 lpm. Creatinina Sérica >3.0 mg/dL. AST > 3 veces el valor máximo. |
| Definiciones | Calidad de Vida: Evaluada según el cuestionario Minnesota sobre calidad de vida e IC. Ergometría sobre cinta rodante: Según protocolo modificado de Naughton. |
| Tratamiento común | Tratamiento habitual de la ICC: diuréticos, IECA ó ARA II, digoxina y betabloqueantes según criterio del médico de cada paciente, todos con dosis estables en el mes previo (3 meses en el caso de los betabloqueantes). |
| Tratamiento en estudio | Se colocó un cable en la aurícula derecha, otro en el ventrículo derecho y otro, especial, en el ventrículo izquierdo, que fue colocado en la porcion distal de la vena cardíaca a través del seno coronario. Si se conseguía implantar con éxito se aleatorizaron los pacientes de modo doble ciego a 2 grupos: Grupo 1: Grupo control no estimulación cardíaca. Grupo 2: Estimulación biventricular utilizando un marcapasos InSync 8040 de Medtronic. No estaba permitido el cruce del grupo control al grupo de estimulación salvo la aparición de bradiarritmia que fuera indicación de marcapasos. |
| Objetivo primario | Objetivo primario: Clase funcional NYHA, evaluación de calidad de vida, distancia caminada en 6 minutos. Objetivos secundarios: Consumo máximo de oxígeno, tiempo sobre cinta rodante en ergometría, FEVI, diámetro telediastólico de VI, severidad de insuficiencia mitral, duración del QRS y una respuesta clínica compuesta que asignaba a los pacientes en uno de tres grupos: mejoría, empeoramiento o sin cambio. Tambien se especificó un objetivo de muerte o empeoramiento de la insuficiencia cardíaca y el número de días de hospitalización. |
| Análisis | Por intención de tratar. Basalmente y uno, tres y seis meses despues se valoró la clase NYHA, el resultado del test de caminar durante 6 minutos, evaluación de la calidad de vida (cuestionario de Minnesota Viviendo con la Insuficiencia Cardíaca que va de 0 a 105 y cuanto mas alto indica peor situación clínica), ecocardiografía (valorar FEVI, dimensiones de VI y grado de insuficiencia mitral). Inicialmente se reclutaron 571 pacientes de los cuales en 43 no pudo implantarse el maracapasos, 2 necesitaban marcapasos y 2 estaban inestables clinicamente por lo que no se incluyeron en el estudio. Otros 71 pacientes fueron incluídos en un estudio piloto y los restantes 453 forman parte de este estudio. |
| 1)PLACEBO | 2)BISOPROLOL | |||
|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | |
| n | 225 | 228 | ||
| Características basales | ||||
| Varón | 68% | 68% | ||
| Clase funcional III | 91% | 90% | ||
| Isquemia | 58% | 50% | ||
| No seguimiento de 6 meses | 24 | 11% | 13 | 6% |
| Cruce | 10 | 4% | 0 | |
| media (ds) | media (ds) | |||
| Edad (años) | 64,7 (11,2) | 63,9 (10,7) | ||
| duración QRS (mseg) | 165 (20) | 167 (21) | ||
| FEVI (%) | 21,6 (6,2) | 21,8 (6,3) | ||
| Diámetro TDVI (mm) | 69 (10) | 70 (10) | ||
| Area del jet de IM (cm2) | 7,2 (4,9) | 7,6 (6,4) | ||
| Recorrido en 6 min (m) | 291 (101) | 305 (85) | ||
| Score cuestionario Minnesota | 59 (21) | 59 (20) | ||
| Tiempo total de ejercicio (seg) | 462 (217) | 484 (209) | ||
| Consumo máx. O2 (ml/kg/min) | 13.7 (3,8) | 14,0 (3,5) | ||
| Presion Sistólica (mmHg) | 115 (18) | 114 (18) | ||
| Presión Diastólica (mmHg) | 68 (10) | 69 (10) | ||
| Frecuencia Cardíaca (lpm) | 75 (13) | 73 (13) | ||
| Tratamiento basal | ||||
| Digital | 79% | 78% | ||
| Diuréticos | 93% | 94% | ||
| IECA ó ARA II | 90% | 93% | ||
| Beta Bloqueantes | 55% | 62% | ||
| Grupos | 1) CONTROL | 2) RESINCRONIZACIÓN | p | NNT | RA (IF-IP) | RR | RRR (IF-IP/IP) | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Resultados | mediana | IC 95 % | mediana | IC 95 % | |||||
| Cambio recorrido 6 min (m) | 10 | (0 a 25) | 39 | (26 a 54) | 0,005 | ||||
| Cambio calidad de vida (score) | -9 | (-12 a -5) | -18 | (-22 a -12) | 0,001 | ||||
| n | % | n | % | ||||||
| Cambio en clase NYHA | <0,001 | ||||||||
| Mejoría dos o más | 12 | 6% | 34 | 16% | 10 | 10% | 2,67 | 167% | |
| Mejoría en una | 62 | 32% | 109 | 52% | 5 | 20% | 1,63 | 63% | |
| Sin cambios | 115 | 59% | 64 | 30% | 3 | -29% | 0,51 | -49% | |
| Empeoramiento | 7 | 4% | 4 | 2% | 50 | -2% | 0,50 | -50% | |
| Objetivos Secundarios | mediana | IC 95 % | mediana | IC 95 % | |||||
| Cambio cons máx O2 (ml/Kg/min) | 0,2 | (-0,2 a 0,8) | 1,1 | (0,6 a 1,7) | 0,009 | ||||
| Cambio tiempo de ejercicio (seg) | 19 | (-1 a 47) | 81 | (62 a 119) | 0,001 | ||||
| Variación en FEVI (%) | -0,2 | (-1 a 1,5) | +4,6 | (3,2 a 6,4) | <0,001 | ||||
| Variación en DTDVI (mm) | 0 | (-1 a 2) | -3,5 | (-6 a -1) | <0,001 | ||||
| Variación área IM (cm2) | -0,5 | (-1,1 a 0,0) | -2,7 | (-4 a -2,1) | <0,001 | ||||
| Variación duración QRS (mseg) | 0 | (-10 a 0) | -20 | (-20 a -12) | <0,001 | ||||
| n | % | n | % | ||||||
| Cambio según el paciente | |||||||||
| Marcada mejoría | 24 | 12% | 80 | 38% | 4 | 26% | 3,17 | 217% | |
| Moderada mejoría | 42 | 22% | 46 | 22% | 0% | 1,00 | 0% | ||
| Ligera mejoría | 44 | 23% | 40 | 19% | 25 | 4% | 0,83 | -17% | |
| Sin cambios | 51 | 26% | 26 | 12% | 7 | 14% | 0,46 | -54% | |
| Ligeramente peor | 20 | 10% | 11 | 5% | 20 | 5% | 0,50 | -50% | |
| Moderadamente peor | 10 | 5% | 5 | 2% | 33 | 3% | 0,40 | -60% | |
| Marcadamente peor | 4 | 2% | 3 | 1% | 100 | 1% | 0,50 | -50% | |
| Resumen | |||||||||
| Mejor | 110 | 57% | 166 | 79% | 5 | 22% | 1,39 | 39% | |
| Igual | 51 | 26% | 26 | 12% | 7 | -14% | 0,46 | -54% | |
| Peor | 34 | 17% | 19 | 8% | 11 | -9% | 0,47 | -53% | |
| Seguridad | n | % | n | % | |||||
| Muerte de cualquier causa | 16 | 7% | 12 | 5% | 0,4 | 54 | -2% | 0,74 | -26% |
| Muerte/hospitalización por IC | 44 | 20% | 28 | 12% | 0,03 | 14 | -7% | 0,63 | -37% |
| Hospitalización por ICC | 34 | 15% | 18 | 8% | 0,02 | 14 | -7% | 0,52 | -48% |
| Necesidad de diuréticos iv | 24 | 11% | 13 | 6% | 0,05 | 20 | -5% | 0,53 | -47% |
| Necesidad de medicación iv | 35 | 16% | 16 | 7% | 0,04 | 12 | -9% | 0,45 | -55% |
| Vasodilatadores o inotrópicos iv | 14 | 6% | 6 | 3% | 0,06 | 28 | -4% | 0,42 | -58% |
Complicaciones: disección de seno coronario en 23 pacientes (4 %). Perforación de vena o seno coronario en 12 pacientes (2 %). 20 pacientes requirieron recolocación del electrodo de VI y en 10 pacientes fue preciso reemplazarlo. Sufrieron una infección y explante 7 pacientes.
Discusión
Según los resultados de este estudio, la resincronización cardíaca mejora un amplio rango de medidas de la función cardíaca y tambien la situación clínica de pacientes con insuficiencia cardíaca moderada-severa y QRS prolongado (> 120 mseg). La magnitud del beneficio es similar a algunas medidas farmacológicas y se observó en pacientes ya tratados. La resincronización tambien disminuyó el riesgo de deterioro clínico tal como muestra la menor necesidad de medicación iv y de ingresos hospitalarios. El combinado de muerte e ingreso por IC disminuyó en el grupo de resincronización en casi un 40 %, aunque no hubo un efecto beneficioso sobre la mortalidad de cualquier causa.
El riesgo de implantar el dispositivo de resincronización es mayor que el de un marcapasos convencional. Considerando todas las causas, aproximadamente en un 8 % de pacientes no se pudo implantar y mantener el tratamiento con resincronización.
Hay que tener en cuenta la corta duración del mismo y las dudas que genera acerca de las posibles complicaciones a largo plazo del tratamiento propuesto. Los efectos sobre la mortalidad y los síntomas son esperanzadores y justifican realizar un estudio de mayor tamaño y duración.
Dr. J. García de Lara
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Ultima revisión: 14/11/2002
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