| LIPS. JAMA 2002 Jun 26;287(24):3215-22 | |
|---|---|
| Propósito | Determinar si la reducción de colesterol con fluvastatina, iniciada en los dias posteriores al primer procedimiento de intervencionismo coronario percutáneo (ICP, con o sin stent) realizado con éxito, prolongaría el tiempo de supervivencia libre de eventos cardiovasculares. |
| Tipo | Ensayo clínico controlado con placebo, doble ciego, multicéntrico, participando 57 centros de 10 paises (Brasil, Canadá y 8 centros europeos). Los investigadores no conocían tampoco las concentraciones plasmáticas de lípidos, que se determinaron en un laboratorio central, salvo que el colesterol total fuera superior a 278 mg/dl. |
| Población | Pacientes entre 18-80 años de edad con angina estable, inestable ó isquemia silente, tras su primera ICP exitosa de una o varias arterias coronarias. los pacientes eran seleccionados si presentaban cifras de colesterol entre 135-270 mg/dl, con valores de triglicéridos en ayunas inferiores a 400 mg/dl previos al ICP índice. Si las mediciones se realizaban entre 24hs y 4 semanas después de un IAM el límite superior de colesterolemia se estableció en 212 mg/dL, para su inclusión y 232 mg/dl, en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 ó 2. |
| Exclusiones | Presión arterial sistólica superior a 180 mmHg y diastólica >100 mmHg a pesar del tratamiento médico; FEVI < 30%; ICP ó by-pass aortocoronario previos, valvulopatía severa; cardiopatía congénita ó miocardiopatía idiopática, insuficiencia renal severa definida como una creatinina sérica superior a 1,8 mg/dl, obesidad determinada por un índice de masa corporal (IMC) > 35 kg/m2, esperanza de vida inferior a 4 años y presencia de enfermedades malignas. |
| Definiciones | ICP con éxito: estenosis residual < 50 % del diámetro de la luz coronaria, sin evidencia de necrosis mioárdica, necesidad de nueva revascularización o muerte antes del alta hospitalaria. Muerte cardíaca: cualquiera salvo que pudiera demostrarse una causa no cardíaca. IAM no fatal: aparición de ondas Q patológicas ausentes en la valoración basal, valores de CPK por encima del doble del límite superior normal con CKMB elevada; Reintervención: Bypass, repetición de la ICP en la misma lesión ó ICP por una nueva lesión. |
| Tratamiento común | Consejo dietético y sobre el estilo de vida en el momento del alta. En aquellos pacientes que presentaban, durante el estudio, concentraciones séricas de colesterol superiores a 278 mg/dl durante mas de 3 meses, se retiró el fármaco en estudio y se permitió añadir estatinas u otro hipolipemiante a criterio del investigador. |
| Tratamiento en estudio | Grupo 1: Placebo; Grupo 2: Fluvastatina 80 mg/día repartidos en dos tomas durante período no inferior a tres años ni superior a 4 años. (Mediana de 3,9 años). |
| Objetivo primario | Desarrollo de un Evento Adverso Cardíaco Mayor (MACE) definido como muerte cardíaca, IAM no fatal, reintervención (bypass, ICP sobre la misma u otra lesión). |
| Objetivos secundarios | MACE excluyendo las reintervenciones (quirúrgicas ó ICP) en los primeros 6 meses de seguimiento por lesiones tratadas en la intervención índice, mortalidad cardíaca, mortalidad no cardíaca, mortalidad global, combinación de mortalidad cardíaca e IAM, combinación de mortalidad global e IAM, efectos del tratamiento sobre las concentraciones lipídicas y seguridad y tolerabilidad del tratamiento. |
| Análisis | Por intencion de tratar. El riesgo relativo y la significación estadística se calcularon mediante el modelo de riesgos proporcionales de Cox. |
| Grupos | 1) Placebo | 2) 2) Fluvastatina | |||
|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | ||
| Características basales | 833 | 844 | |||
| Sexo masculino | 695 | 83,4% | 711 | 84,2% | NS |
| media (ds) | media (ds) | ||||
| Edad (años) | 60 (9,8) | 60 (10,1) | NS | ||
| Fracción Eyección VI (%) | 61,8 (12) | 62,2 (12) | NS | ||
| Edad (años) | 60 (9,8) | 60 (10,1) | NS | ||
| Fracción Eyección VI (%) | 61,8 (12) | 62,2 (12) | NS | ||
| Presión Arterial Sistólica (mmHg) | 128,4 (18,4) | 128,1 (18,3) | NS | ||
| Presión Arterial Diastólica (mmHg) | 75,6 (10,3) | 75,1 (10,3) | NS | ||
| IMC (kg/m2) | 26,4 (3,3) | 26,7 (3,3) | NS | ||
| n | % | n | % | ||
| Indicación de ICP | |||||
| Angina Inestable | 407 | 48,9% | 417 | 49,4% | NS |
| Angina Estable | 325 | 39,0% | 346 | 41,0% | NS |
| Isquemia silente | 91 | 10,9% | 72 | 8,5% | NS |
| Afectación múltiples vasos | 292 | 35,1% | 322 | 38,2% | NS |
| Tipo de ICP | |||||
| Balón solamente | 295 | 35,4% | 287 | 34,0% | NS |
| Stent | 515 | 61,8% | 540 | 64,0% | NS |
| Balón de autoperfusión | 19 | 2,3% | 18 | 2,1% | NS |
| Ablación por rotación | 7 | 0,8% | 7 | 0,8% | NS |
| Aterectomía Direccional | 4 | 0,5% | 5 | 0,6% | NS |
| Láser Excimer | 5 | 0,6% | 3 | 0,4% | NS |
| Lesiones tratadas con stent | 55,2% | 56,0% | |||
| Factores de Riesgo | |||||
| IAM previo | 373 | 44,8% | 371 | 44,0% | NS |
| Diabetes Mellitus | 82 | 9,8% | 120 | 14,2% | 0,05 |
| Antecedente de HTA | 317 | 38,1% | 330 | 39,1% | NS |
| Antecedente de ICTUS | 27 | 3,2% | 17 | 2,0% | NS |
| Enfermedad vascular periférica | 57 | 6,8% | 50 | 5,9% | NS |
| Fumador | 235 | 28,2% | 211 | 25,0% | NS |
| Ex fumador | 360 | 43,2% | 393 | 46,6% | NS |
| AF de ECC | 251 | 30,1% | 239 | 28,3% | NS |
| Tratamiento farmacológico | |||||
| AAS | 815 | 97,8% | 822 | 97,4% | NS |
| BETA BLOQUEANTES | 591 | 70,9% | 584 | 69,2% | NS |
| NITRATOS | 468 | 56,2% | 462 | 54,7% | NS |
| IECAS | 317 | 38,1% | 321 | 38,0% | NS |
| DIURÉTICOS | 159 | 19,1% | 167 | 19,8% | NS |
| BLOQ. CANALES CALCIO | 469 | 56,3% | 496 | 58,8% | NS |
| OTROS HIPOLIPEMIANTES | 24,0% | 10,7% | < 0.05 | ||
| Lípidos mg/dl | |||||
| media (ds) | media (ds) | NS | |||
| Colesterol total | 199 (32,9) | 200 (30,9) | NS | ||
| cLDL | 132 (30,5) | 131 (29) | NS | ||
| cHDL | 37 (11,6) | 38 (12) | NS | ||
| Triglicéridos | 160 (61,9) | 160 (70,8) | NS | ||
| Grupos | 1) Placebo | 2) Fluvastatina | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | p | Razon de riesgo | IC 95 % | NNT (1/(%F-%P) | RA (IF-IP) | |
| Objetivo primario | 222 | 26,7% | 181 | 21,4% | 0,01 | 0,78 | 0,64-0,95 | 19 | -5,2% |
| Muerte cardíaca | 24 | 2,9% | 13 | 1,5% | 0,07 | 0,53 | 0,27-1,05 | 75 | -1,3% |
| Muerte no cardíaca | 25 | 3,0% | 23 | 2,7% | 0,56 | 0,84 | 0,48-1,49 | 362 | -0,3% |
| Mortalidad Global | 49 | 5,9% | 36 | 4,3% | 0,1 | 0,69 | 0,45-1,07 | 62 | -1,6% |
| Mortalidad cardíaca e IAM | 60 | 7,2% | 42 | 5,0% | 0,07 | 0,69 | 0,45-1,02 | 45 | -2,2% |
| Mortalidad global e IAM | 84 | 10,1% | 65 | 7,7% | 0,08 | 0,75 | 0,54-1,03 | 42 | -2,4% |
| MACE excepto reestenosis | 187 | 22,4% | 135 | 16,0% | 0,001 | 0,67 | 0,54-0,84 | 15 | -6,5% |
| IAM no fatal | 38 | 4,6% | 30 | 3,6% | 0,262 | 99 | -1,0% | ||
| BAoC ó ICP | 193 | 23,2% | 167 | 19,8% | 0,865 | 30 | -3,4% | ||
| Incidencia de MACE en las distintas subpoblaciones | |||||||||
| n | % | n | % | p | Razon de riesgo | IC 95 % | NNT (1/(%F-%P) | RA (IF-IP) | |
| Afectación múltiples vasos | 99/292 | 33,9% | 74/322 | 23,0% | 0,01 | 0,66 | 0,48-0,91 | 9 | -10,9% |
| Afectación de un vaso | 123/541 | 22,7% | 107/502 | 20,5% | 0,28 | 0,86 | 0,66-113 | 45 | -2,2% |
| No diabéticos | 191/751 | 25,4% | 155/724 | 21,4% | 0,1 | 0,83 | 0,67-1,03 | 25 | -4,0% |
| Diabéticos | 31/82 | 37,8% | 26/120 | 21,7% | 0,04 | 0,53 | 0,29-0,97 | 6 | -16,1% |
| Sin IAM previo | 129/460 | 28,0% | 108/473 | 22,8% | 0,08 | 0,79 | 0,61-1,03 | 19 | -5,2% |
| IAM previo | 93/373 | 24,9% | 73/371 | 19,7% | 0,11 | 0,77 | 0,57-1,06 | 19 | -5,2% |
| Angina estable / isq. Silente | 109/416 | 26,2% | 93/418 | 22,3% | 0,13 | 0,8 | 0,60-1,07 | 26 | -3,9% |
| Angina Inestable | 111/407 | 27,3% | 87/417 | 20,9% | 0,03 | 0,72 | 0,54-0,96 | 16 | -6,4% |
| Colesterol total <200mg/dl | 109/430 | 25,3% | 88/420 | 20,9% | 0,07 | 0,77 | 0,57-1,02 | 23 | -4,4% |
| Colesterol total >200mg/dl | 95/346 | 27,5% | 74/361 | 20,5% | 0,09 | 0,76 | 0,56-1,04 | 14 | -7,0% |
| LDL<132mg/dl | 108/406 | 26,6% | 85/399 | 21,3% | 0,047 | 0,74 | 0,55-0,97 | 19 | -5,3% |
| LDL>132mg/dl | 92/359 | 25,6% | 76/375 | 20,3% | 0,17 | 0,8 | 0,58-1,09 | 19 | -5,3% |
| Incidencia de MACE excluyendo reintervencion en 6 meses (sin reestenosis) según dispositivo final | |||||||||
| ICP con balón | 68/295 | 23,1% | 44/287 | 15,3% | 0,004 | 0,57 | 0,38-0,84 | 13 | -7,8% |
| ICP con STENT | 114/515 | 22,1% | 90/540 | 16,7% | 0,02 | 0,71 | 0,54-0,94 | 19 | -5,4% |
| Seguridad | |||||||||
| n | % | n | % | p | NNT | RA (IF-IP) | RR | RRR (IF-IP/IP) | |
| 818 | 822 | ||||||||
| Reacciones Adversas | 196 | 24,0% | 174 | 21,2% | 36 | -2,8% | 0,88 | -11,7% | |
| CPK > 10 veces normal | 3 | 0,4% | 0 | 0,0% | 278 | -0,4% | 0,00 | -100,0% | |
| Elevación persistente de transaminasas | 3 | 0,4% | 10 | 1,2% | 121 | 0,8% | 3,29 | 229,0% | |
| Dx de cáncer durante el estudio | 49 | 5,9% | 46 | 5,5% | 231 | -0,4% | 0,93 | -7,3% | |
Discusión
Este estudio muestra que en pacientes con valores de colesterol medios el tratamiento hipolipemiante precoz con 80 mg/día de Fluvastatina tras la primera PCI exitosa con o sin stent reduce el riesgo de padecer un evento cardíaco durante los 4 años de seguimiento (reducción absoluta: 5,3 %, relativa: 22 %). Ésta reducción del riesgo podría ser de mayor magnitud teniendo en cuenta que un 24% del grupo placebo tomaba otro tratamiento hipolipemiante, en comparación con un 10.7 % en el grupo de fluvastatina y que un 19,3 % del grupo de fluvastatina no cumplió el tratamiento. Los análisis por subgrupos mostraron el beneficio del tratamiento en aquellos pacientes con afectación multivaso y con DM observándose una incidencia de eventos cardiovasculares similar a la de pacientes con enfermedad de un vaso y sin DM. Si se excluyen las reintervenciones en los primeros 6 meses (provocadas por la reestenosis) sobre las lesiones índice se observó una mayor reducción de la incidencia de eventos en el grupo tratado con Fluvastatina. Los resultados de este estudio también sugieren que el beneficio del tratamiento con Fluvastatina es igualmente significativo independientemente de los valores de colesterol basales.
En este estudio no se observaron casos de elevación de la CPK por encima de 10 veces el LSN, ni se observaron efectos tóxicos sobre el músculo.
Dr. Pablo Piñón Esteban
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Ultima revisión: 27/11/2002
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