La terapia combinada con reteplase (mitad de dosis) + abciximab no reduce la mortalidad de forma significativa con respecto a la terapia con reteplase (dosis plena) en pacientes con infarto agudo con elevación del segmento ST, según los resultados del estudio GUSTO V recientemente publicado en la revista Lancet (1).
El estudio GUSTO V asignó de forma aleatoria a mas de 16.500 pacientes en las primeras 6 horas de evolución de un infarto agudo con ascenso del segmento ST a tratamiento con fibrinolítico (reteplase, mitad de dosis) + bloqueante IIb/IIIa (abciximimab) o a tratamiento solo con fibrinolítico (reteplase, dosis plena). Como el trombo que causa el infarto está formado por plaquetas y fibrina parece mejor atacar ambos componentes que solo uno, Los estudios fase II han demostrado una mejoría en la patencia con la combinación fibrinolítico + IIb/IIIa con respecto a solo fibrinolítico.
El end point primario (mortalidad a los 30 días) no demostró la superioridad de la combinación sobre el fibrinolítico estándar, pero si demostró la no inferioridad de la combinación sobre el fibrinolítico estándar.
| End point primario | ||||
|---|---|---|---|---|
| Endpoint | Reteplase (n=8260) | Combinación (n=8328) | OR | Valor P |
| Mortalidad a los 30d | 5.9% | 5.6% | 0.95 | 0.43 |
| Endpoints secundarios (a los 7d.) | ||||
|---|---|---|---|---|
| Endpoint | Reteplase (n=8260) | Combinación (n=8328) | OR | Valor P |
| Muerte/Ictus incapacitante no fatal | 6.2% | 5.9% | 0.94 | 0.36 |
| Muerte/Reinfarto no fatal | 8.8% | 7.4% | 0.83 | 0.001 |
| Revascularización percutánea (ICP) | 27.9% | 25.4% | 0.88 | 0.0001 |
| Muerte/Reinfarto/ICP urgente | 20.6% | 16.2% | 0.75 | 0.0001 |
De las 16 complicaciones del infarto que se preespecificó registrar, la terapia combinada redujo de forma significativa el reinfarto, la TV y el bloqueo A-V de tercer grado. La incidencia de cualquier complicacióm fue de 31.7% en el grupo del reteplase y del 28.6% en el grupo reteplase + abciximab (p<0.0001). El reinfarto se redujo de forma significativa con la combinación reteplase + abciximab (3.5% vs 2.3%; p<0.0001).
Los beneficios de la combinación reteplas + abciximab eran mas pronunciados en los pacientes £75 años, en los pacientes con infarto anterior y en los pacientes tratados tras las primeras 4 horas.
Es indiscutible que la no reducción de la mortalidad con la terapia combinada es una decepción. La explicación puede radicar en que la mortalidad en ambos brazos fue mas baja de lo esperado, en que la terapia asociada fue óptima (el 77% de pacientes recibieron betabloqueantes).
Sin embargo, es importante la reducción de la mortalidad (aunque no alcanzase significación estadística) y la reducción significativa en end points secundarios (sobre todo esa reducción del 33% en la tasa de reinfarto, que podría suponer una reducción de la mortalidad al año). Sin embargo, en la editorial acompaññante, Verheugt no cree que la terapia combinada reduzca la mortalidad a largo plazo porque en todos los megaensayos con fibrinolíticos los beneficios se ven precozmente.
Los autores creen que la terapia combinada debería usarse al menos en pacientes con infarto anterior y en pacientes con infartos de mas de 4 horas de evolución. Además, la terapia combinada puede ser especialmente útil en los enfermos que van a ser sometidos a ICP primaria en pocas horas.
El GUSTO V, al igual que el CURE con clopidogrel nos transmiten un claro mensaje: con los antiagregantes lo que se consigue es reducir de forma importante los reinfartos.
Se puede concluir que hasta que no se analicen mas detenidamente los subgrupos, no está claro si la terapia combinada es la ideal para todos los pacientes con infarto agudo, pero los datos actuales sugieren que es la que mas beneficios reporta a los pacientes menores de 75 años de alto riesgo con infartos mas extensos. Además parece la terapia ideal para los centros en los que los pacientes con infarto son trasladados rutinariamente a la sala de Hemodinámica.
Los investigadores concluyen que el estudio valida una estrategia de reperfusión diferente a las utilizadas hasta ahora, que proporciona una supervivencia a los 30 días similar y un mejor perfil de complicaciones isquémicas no fatales al coste de mas transfusiones, lo que representa un avance, aunque mas pequeño del que se esperaba.
| GUSTO V. Lancet 2001;357:1905-14 | |
|---|---|
| Propósito | Valorar si la combinación de Reteplase y Abciximab disminuye la mortalidad en comparación con Reteplase aislado en pacientes con IAM y elevación del segmento ST. |
| Tipo | Ensayo Clínico. Reclutamiento secuencial |
| Población | Pacientes con dolor torácico de al menos 30 minutos y menos de 6 horas de evolución con elevación del ST o nuevo BRIHH en EKG |
| Exclusiones | Pacientes menores de 18 años, sangrado activo, punción vascular no compresible reciente, PAS>180 MM Hg y PAD >110 mm Hg, terapia cumarínica, antecedente de ACV en los 2 años previos, peso > 120 kg, recuento plaquetario < 100 000 cel/microL. |
| Definiciones | Reinfarto: nuevos cambios en EKG y/o elevación enzimática que sugieran necrosis. Hemorragia severa: asociada compromiso hemodinámico. Hemorragia moderada: requiere transfusión pero no compromiso hemodinámico. Hemorragia leve: no transfusión ni compromiso hemodinámico. |
| Tratamiento común | AAS + HNF IV. Resto, incluida coronariografía y ACTP, según su médico. |
| Tratamiento en estudio | 1) Reteplase en dosis estándar (2 bolos de 10 U, separados en 30 min) 2) Combinación de Reteplase a dosis medias (2 bolos de 5 u, separados en 30 min) más abciximab (0,25 mg/kg en bolo y perfusión 0,125 mcg/kg/min durante 12 h, máximo 10 mcg/min) |
| Objetivo primario | Muerte en los 30 primeros días. Los objetivos secundarios fueron: muerte + ACV discapacitante, reIAM, isquemia recurrente, revascularización urgente, hemorragia intracraneal y no intracraneal, y mortalidad al año |
| Analisis | Por intencion de tratar |
| Grupos | 2) COMBINACIÓN | 1) RETEPLASE | ||
|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | |
| n | 8328 | 8260 | ||
| Características basales | ||||
| Mujeres | 2064 | 24,8% | 2026 | 24,5% |
| Mayores 75 años | 1149 | 13,8% | 1088 | 13,2% |
| Diabetes | 1334 | 16,0% | 1299 | 15,7% |
| IAM previo | 1288 | 15,5% | 1240 | 15,0% |
| ICC previa | 224 | 2,7% | 258 | 3,1% |
| PTCA previa | 552 | 6,6% | 561 | 6,8% |
| CABG previa | 280 | 3,4% | 273 | 3,3% |
| IAM anterior | 3126 | 37,5% | 3071 | 37,2% |
| Betabloqueantes ingreso | 1625 | 19,5% | 1602 | 19,4% |
| IECAs ingreso | 1182 | 14,2% | 1088 | 13,2% |
| Betabloqueantes al alta | 6388 | 76,7% | 6327 | 76,6% |
| IECAs al alta | 4714 | 56,6% | 4640 | 56,2% |
| Similares en 2 grupos | ||||
| Grupos | 2) COMBINACIÓN | 1) RETEPLASE | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | p |  (1/(%F-%P) |
 ( – ) |
 |
 (–/) |
|
| Resultados | |||||||||
| Mortalidad a los 30 días | 468 | 5,6% | 488 | 5,9% | 0,43 | 347 | -0,3% | 0,95 | -4,9% |
| Mortalidad en 24 h | 182 | 2,2% | 188 | 2,3% | 0,96 | 1103 | -0,1% | 0,96 | -4,0% |
| Mortalidad en 7 días | 359 | 4,3% | 368 | 4,5% | 0,97 | 692 | -0,1% | 0,97 | -3,2% |
| Muerte o ACV discapacitante | 514 | 6,2% | 488 | 5,9% | NS | 379 | 0,3% | 1,04 | 4,5% |
| Muerte o re-IAM | 616 | 7,4% | 727 | 8,8% | 0,0011 | 71 | -1,4% | 0,84 | -15,9% |
| ACTP en 1ª 6 hs | 466 | 5,6% | 710 | 8,6% | <0.0001 | 33 | -3,0% | 0,65 | -34,9% |
| ACTP en 7 dias | 2115 | 25,4% | 2305 | 27,9% | <0.0001 | 40 | -2,5% | 0,91 | -9,0% |
| CABG en 7 dias | 250 | 3,0% | 306 | 3,7% | 0,013 | 143 | -0,7% | 0,81 | -18,9% |
| Muerte, re-IAM y RUVT | 1349 | 16,2% | 1702 | 20,6% | <0.0001 | 23 | -4,4% | 0,79 | -21,4% |
| Grupos | 2) COMBINACIÓN | 1) RETEPLASE | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | p | (1/(%F-%P) |
(–) |
|
(–/) |
|
| Mortalidad a 30 d subgrupos | |||||||||
| Hombres | 537 | 4,3% | 575 | 4,6% | 0,36 | 333 | -0,3% | 0,93 | -6,5% |
| Mujeres | 397 | 9,7% | 405 | 9,9% | 0,85 | 500 | -0,2% | 0,98 | -2,0% |
| <= 75 años | 517 | 3,6% | 588 | 4,1% | 0,13 | 200 | -0,5% | 0,88 | -12,2% |
| > 75 años | 409 | 18,3% | 400 | 17,9% | 0,83 | 250 | 0,4% | 1,02 | 2,2% |
| Diabéticos | 216 | 8,2% | 232 | 8,8% | 0,58 | 167 | -0,6% | 0,93 | -6,8% |
| No diabéticos | 689 | 5,0% | 730 | 5,3% | 0,37 | 333 | -0,3% | 0,94 | -5,7% |
| IAM anterior | 471 | 7,6% | 527 | 8,5% | 0,17 | 111 | -0,9% | 0,89 | -10,6% |
| IAM no anterior | 457 | 4,4% | 461 | 4,4% | 0,83 | 2500 | 0,0% | 0,99 | -0,9% |
| 0-2 h de evolución | 231 | 4,6% | 241 | 4,8% | 0,68 | 500 | -0,2% | 0,96 | -4,2% |
| > 2-4 h de evolución | 435 | 5,4% | 443 | 5,5% | 0,81 | 1000 | -0,1% | 0,98 | -1,8% |
| > 4-6 h de evolución | 219 | 7,1% | 250 | 8,1% | 0,33 | 100 | -1,0% | 0,88 | -12,3% |
| > 6 h de evolución | 39 | 10,0% | 48 | 12,1% | 0,51 | 48 | -2,1% | 0,83 | -17,4% |
| Complicaciones | |||||||||
| Hemorragia severa | 90 | 1,1% | 42 | 0,5% | <0,0001 | 167 | 0,6% | 2,20 | 120,0% |
| Hemorragia moderada | 289 | 3,5% | 148 | 1,8% | <0,0001 | 59 | 1,7% | 1,94 | 94,4% |
| Hemorragia intracraneal | 81 | 1,0% | 73 | 0,9% | 0,55 | 1126 | 0,1% | 1,10 | 10,1% |
| Hemorragia IC > 75 | 24 | 0,3% | 12 | 0,1% | 0,069 | 700 | 0,1% | 1,98 | 98,4% |
| ACV discapacitante | 20 | 0,2% | 26 | 0,3% | 0,37 | 1000 | -0,1% | 0,67 | -33,3% |
Discusión
No se encontraron diferencias significativas en el objetivo primario (mortalidad a los 30 días) en ninguno de los subgrupos. Esto puede ser debido a la baja mortalidad en el grupo de reteplase. Con la terapia de combinación se reduce la necesidad de revascularización urgente y de complicaciones no fatales a costa de mayores complicaciones hemorrágicas; la hemorragia intracraneal aumenta significativamente a partir de los 75 años.
Dra. Miriam Piñeiro Portela
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Topol EJ. Reperfusion therapy for acute myocardial infarction with fibrinolytic therapy or combination reduced fibrinolytic therapy and platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibition: the GUSTO V randomised trial. Lancet 2001 Jun 16; 357(9272):1905-14.
Verheugt FW. GUSTO V: the bottom line of fibrinolytic reperfusion therapy. Lancet 2001 Jun 16; 357(9272):1898-9.
Ultima revisión: 21/3/2002
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