European Evaluation of Paclitaxel Eluting Stents
Fundamentos
La reestenosis se produce en el 10-15% de pacientes y en hasta el 40% de los diabéticos. El paclitaxel es un agente quimioterápico antineoplásico que previene la mitosis, es lipofílico y penetra en la célula en concentraciones altas. Por tanto, se puede dar una dosis baja y corta y obtener un buen efecto. Se estudiaron pacientes sometidos a ICP de una lesión coronaria aislada con el stent Cook V-flex, de 3 o 3,5 mm de diámetro y 16 mm de longitud. En este estudio, presentado por Anthony H. Gershlick, los pacientes se asignaron al azar a stent no recubierto o a stent recubierto con fármaco (no polimérico) y se les siguió durante 6 meses para observar la estenosis porcentual del diámetro (%ED), la pérdida tardía de luz (PL), la revascularización de la lesión diana (RLD) y los eventos cardiacos adversos mayores (ECAM). Se estudiaron 4 dosis de stents recubiertos (con una diferencia de 10 veces entre la dosis mínima y la máxima). Los pacientes recibieron también aspirina y clopidogrel durante 3 meses. No existían diferencias en las características clínicas ni angiográficas basales entre los grupos. Se realizó angiografía a los 6 meses en el 91% de los pacientes, sin diferencias entre los grupos.
Resultados
Los datos de seguridad a los 6 meses mostraron una tasa libre de eventos del 89%, similar en el grupo placebo y en el grupo con la dosis mayor. No existía trombosis tardía del stent (Tabla 2).
Conclusión : La tasa de reestenosis intra-stent disminuyó desde el 21% al 3% con el stent de paclitaxel a dosis altas. También se redujeron de forma significativa el %ED y la PL.
Comentario
Se estan investigando varios agentes antineoplásicos: los principales son rapamicina, paclitaxel y actinomicina D. Un aspecto a considerar es el efecto de los polímeros utilizados para ligar el fármaco al stent. Los estudios previos demostraron que podían aumentar la reestenosis. Este estudio es interesante porque es el primero que reporta resultados con un stent que libera fármaco sin polímero. Tambien es importante la dosis de fármaco liberado localmente, debido a que si es excesiva puede causar lesión, retracción endotelial y trombosis tardía intra-stent. También tuvo interés en este estudio el hecho de que solo la dosis mas alta de paclitaxel estudiada era significativamente mejor que placebo. Además, existe la posibilidad de que estos agentes simplemente retrasen el comienzo de la reestenosis. Solo los estudios a largo plazo contestaran esta cuestión. Finalmente, el coste es un punto a considerar porque estos stents serán mucho mas caros.
A principios de año se presentó un análisis preliminar del estudio SCORE, con stent recubierto de paclitaxel. En este estudio, se asignaron al azar 266 pacientes a stent no recubierto vs stent recubierto. La tasa de reestenosis se redujo del 37% en el grupo del stent no recubierto al 6% en el grupo del stent recubierto. El efecto sobre los bordes se redujo en dos tercios y la hiperplasia de la neoíntima se redujo de 4.5% a 1.3%. Sin embargo, en el grupo del stent recubierto la tasa de trombosis del stent fue del 5.5% vs 0% en el grupo del stent no recubierto; la tasa de infarto fue del 7% vs 0%; y la tasa de ECAM fue del 10.2% vs 0%. Por tanto, la tasa de reestenosis era óptima en este estudio, pero el incremento de los eventos adversos graves fue preocupante. Los datos del ELUTES son considerablemente mejores.
A principios de año se presentó también el estudio TAXUS 1. Evaluaba la seguridad y eficacia de un stent NIR recubierto con paclitaxel. Este estudio demostró un aumento del tamaño de la luz y una reducción del % de ED y de la PL a los 6 meses. La tasa de resstenosis era también de 0% frente al 11% con el stent no recubierto. No existía efecto sobre el borde y no se observó trombosis.
El estudio RAVEL, que también se presentó a principios de año, evaluaba un stent recubierto con rapamicina y demostró un tasa de reestenosis del 0% a los 6 meses frente al 26% con el stent no recubierto control. Del mismo modo, la tasa de ECAM fué del 3% vs 27% con el stent no recubierto. Excepto en lo que se refiere a la tasa de ECAM en el SCORE, estos resultados precoces son prometedores y llevaron a un cardiólogo intervencionista que los oyó a exclamar «despiértenme que debo estar soñando».
Además de agentes sistémicos orales como el AGI, la braquiterapia compite con los stents que liberan fármacos. Los stents recubiertos con fármacos parecen mas atractivos que la braquiterapia por la facilidad de liberación, por no necesitar la asistencia de un radioterapeuta y por no tener efectos de error en la zona de aplicación o de borde. Si en los estudios a largo plazo se mantiene la efectividad inicial de los stents recubiertos y si el coste no es prohibitivo, esta tecnología revolucionará la cardiología intervencionista. Sería maravilloso tanto para los pacientes como para los cardiólogos intervencionistas. Los que han invertido mucho en braquiterapia y los cirujanos cardiacos serían los perdedores.
Late breaking trials from the AHA meeting. Clin Cardiol Alert 2002;21:4-7. Última revisión Noviembre 2001.