| CONSENSUS. N Engl J Med 1987;316:1429-35 | |
|---|---|
| Importancia | Este es el primer ensayo clínico que demuestra el importante efecto de los fármacos inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) sobre la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca severa. |
| Propósito | En el momento de realizar el estudio se conocía que los IECA producían mejoría hemodinámica y sintomática en pacientes con insifuciencia cardíaca severa. No se conocía el efecto sobre la mortalidad aunque se disponía de datos que sugerían un efecto beneficioso. Evaluar el efecto en la mortalidad de la adición de enalapril al tratamiento de la insuficiencia cardiaca congestiva. |
| Tipo | Estudio randomizado, doble ciego, placebo-controlado, multicéntrico (35 hospitales en los paises nórdicos). |
| Población | Pacientes con historia de cardiopatía con sintomatología de disnea, fatigabilidad en reposo (NYHA IV), y signos de retención de líquidos sin evidencia de patología pulmonar primaria. Debía existir cardiomegalia radiológicamente y debía ser superior a 600 ml/m2 en hombres y > 550 ml/m2 en mujeres. No se requería medida de la función ventricular. Se permitió un período de estabilización de 14 días mediante tratamiento con diuréticos y digital. Los pacientes que mejoraban su situación a clase III o mejor no fueron randomizados. |
| Exclusiones | Pacientes con con Edema agudo de pulmón; Estenosis valvular mitral o aórtica con repercusión hemodinámica; IAM en los dos meses previos; angina inestable; cirugía cardiaca programada; fallo cardiaco derecho secundario a patología pulmonar; creatinina sérica > 3,4 mg/dl. |
| Definiciones | Muerte súbita: Muerte en la primera hora de aparición de los síntomas. |
| Tratamiento común | Diuréticos y Digitálicos. También se permitió el uso de nitratos, prazosina, hidralazina, y otras drogas vasodilatadoras excepto IECAS. |
| Tratamiento en estudio | Grupo 1) Placebo. Grupo 2) Enalapril: dosis inicial de 5 mg 2 veces al día aumentando después de una semana a 10 mg dos veces al día con posteriores aumentos hasta una dosis máxima de 20 mg dos veces al día. Si empeoraban los síntomas se recomendó tratamiento con dinitrato de isosorbide, hidralazina ó prazosín en este orden. La aparición de hipotensión sintomática obligó a revisar el protocolo del estudio depués de haber incluido a 67 pacientes. Se consideró que los pacientes con creatinina sérica 1,7-3,4 mg/dl, Na sérico < 130 mEq/l, pacientes con incremento de diuréticos en la semana previa ó pacientes a tratamiento con ahorradores de potasio, como pacientes de alto riesgo de hipotensión, iniciandose el tratamiento en estudio con 2,5 mg/día durante 4 días aproximadamente y duplicando esa dosis (2,5 mg/12 hs) si no aparecía hipotensión ó aumento de la creatinina sérica, durante el resto de esa semana. Posteriormente se siguió el protocolo inicialmente descrito. |
| Objetivo primario | Mortalidad global a los 6 meses y causa de la muerte. |
| Objetivo secundario | Mortalidad global a los 12 meses y mortalidad en la totalidad del período de estudio |
| Análisis | Por intención de tratar. Seguimiento entre uno-veinte meses; media de 188 días. El estudio fue suspendido prematuramente por el comité ético por eficacia del tratamiento con Enalapril. |
| Grupos | 1) PLACEBO | 2) ENALAPRIL | |||
|---|---|---|---|---|---|
| n | 126 | 127 | |||
| Media | Media | ||||
| Edad | 70 | 71 | NS | ||
| Peso | 69 | 66 | NS | ||
| Tamaño Cardiaco ml/m2 | 853 | 875 | NS | ||
| TAS | 121 | 118 | NS | ||
| TAD | 76 | 74 | NS | ||
| FC | 80 | 79 | NS | ||
| Na sérico (mEq/L) | 137 | 138 | NS | ||
| K sérico (mEq/L) | 4,1 | 4 | NS | ||
| Creatinina sérica (mg/dl) | 1,4 | 1,5 | NS | ||
| n | % | n | % | ||
| Mujeres | 37 | 29% | 38 | 30% | NS |
| Hombres | 89 | 71% | 89 | 70% | NS |
| Factores etiológicos | |||||
| Enfermedad coronaria | 93 | 74% | 91 | 72% | NS |
| IAM previo | 60 | 48% | 60 | 47% | NS |
| Miocardiopatía | 20 | 16% | 18 | 14% | NS |
| Valvulopatía | 28 | 22% | 29 | 23% | NS |
| FA | 59 | 47% | 67 | 53% | NS |
| DM | 26 | 21% | 30 | 24% | NS |
| HTA | 24 | 19% | 30 | 24% | NS |
| Grupos | 1) PLACEBO | 2) ENALAPRIL | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Tratamiento | |||||
| Digital | 118 | 94% | 117 | 92% | NS |
| BB | 3 | 2% | 5 | 4% | NS |
| Furosemida | 123 | 98% | 124 | 98% | NS |
| Espironolactona | 69 | 55% | 64 | 50% | NS |
| Otros diuréticos | 13 | 10% | 18 | 14% | NS |
| Dinitrato de Isosorbide | 57 | 45% | 60 | 47% | NS |
| Hidralazina | 3 | 2% | 1 | 1,0% | NS |
| Prazosina | 8 | 6% | 10 | 8,0% | NS |
| Antiarrítmicos | 21 | 17% | 17 | 13% | NS |
| Anticoagulantes | 43 | 34% | 42 | 33% | NS |
| Tiempo de evolución de la insuficiencia cardiaca | |||||
| <6 meses | 11 | 9% | 5 | 4% | NS |
| 6-17 meses | 20 | 16% | 30 | 24% | NS |
| 18-47 meses | 26 | 21% | 29 | 23% | NS |
| > 48 meses | 66 | 52% | 60 | 47% | NS |
| Desconocida | 3 | 2% | 3 | 2% | NS |
| Grupos | 1)PLACEBO | 2) ENALAPRIL | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Resultados | n | % | n | % | |||||
| n | 126 | 127 | 9 | NNT(1/(%F-%P) | RA(IF-IP) | RR | RRR(IF-IP/IP) | ||
| Objetivo Primario | 55 | 44% | 33 | 26% | 0,002 | 6 | -18,0% | 0,6 | -40,9% |
| Mortalidad a un año | 66 | 52% | 46 | 36% | 0,001 | 6 | -16,0% | 0,7 | -30,8% |
| Mortalidad total | 68 | 54,0% | 50 | 39% | 0,003 | 7 | -15,0% | 0,7 | -27,8% |
| Muerte cardiaca | 64 | 50,8% | 44 | 35% | 0,001 | 6 | -16,1% | 0,7 | -31,8% |
| Muerte cardiaca en las 24hs | 19 | 15,1% | 20 | 16% | >0,25 | 150 | 0,7% | 1,0 | 4,4% |
| Muerte súbita | 14 | 11,1% | 14 | 11% | >0,25 | 1143 | -0,1% | 1,0 | -0,8% |
| Progresión de la ICC | 44 | 34,9% | 22 | 17% | 0,001 | 6 | -17,6% | 0,5 | -50,4% |
| Muerte según tratamiento vasodilatador (VD) a la inclusión | |||||||||
| Muerte global no VD | 60% | 37% | <0,02 | 4 | -23,0% | 0,6 | -38,3% | ||
| Muerte a 6 meses no VD | 50% | 34% | 6 | -16,0% | 0,7 | -32,0% | |||
| Muerte global con VD | 48% | 42% | 0,11 | 17 | -6,0% | 0,9 | -12,5% | ||
| Muerte 6 meses con VD | 46% | 24% | 5 | -22,0% | 0,5 | -47,8% | |||
| Otros datos | |||||||||
| Reducción del tamaño cardiaco | -3,2% | -9,6% | <0,02 | ||||||
| Hiperkaliemia al final del estudio | 5 | 4% | 9 | 7% | 32 | 3,1% | 1,8 | 78,6% | |
| Hipokaliemia | 14 | 11,1% | 3 | 2% | 11 | -8,7% | 0,2 | -78,7% | |
| Muerte en pac. que abandonaron el tratamiento (n=18/22) | 78% | 68% | 10 | -10,0% | 0,9 | -12,8% | |||
| Alcanzaron dosis máxima | 57 | 45,2% | 28 | 22% | |||||
| Grupos | 1) PLACEBO | 2) ENALAPRIL | ||
|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | |
| n | 126 | 127 | ||
| CLASE FUNCIONAL AL FINAL DEL ESTUDIO | ||||
| NYHA I | 0 | 0,0% | 3 | 2% |
| NYHA II | 2 | 1,6% | 13 | 10% |
| NYHA III | 25 | 19,8% | 38 | 30% |
| NYHA IV | 30 | 23,8% | 21 | 17% |
| Fallecidos | 68 | 54,0% | 50 | 39% |
| Desconocida | 1 | 0,8% | 2 | 2% |
| CAUSA DE ABANDONOS | ||||
| Abandonos | 18 | 14,0% | 22 | 17% |
| Decisión propia | 6 | 4,8% | 5 | 4% |
| Hipotensión | 0 | 0,0% | 7 | 6% |
| Aumento Crea sérica | 4 | 3,2% | 6 | 5% |
| Otras | 3 | 2,4% | 1 | 1% |
| Razones médicas | 3 | 2,4% | 2 | 2% |
| Desconocida | 1 | 0,8% | 0 | 0% |
Discusión
Este estudio demuestra que el tratamiento con enalapril mejora la supervivencia en ICC severa. Además se observó un cambio de clase funcional de case IV a clase I ó II en 16 pacientes en el grupo del enalapril comparado con dos pacientes en el grupo placebo. El efecto del tratamiento se debe a una reducción de la mortalidad debida a la progresión de la insuficiencia cardiaca. No se observó beneficio en la incidencia de muerte súbita. Se mostró una reducción de la mortalidad a los 6 meses del 40% y del 25% al año en pacientes con ICC en clase IV tratados con Enalapril. Los efectos adversos más importantes en los pacientes tratados con enalapril que se observaron fueron la presencia de hipotensión y la elevación de la creatinina sérica, si bien una vez modificado el protocolo de inicio de la medicación a estudio únicamente 3 pacientes presentaron hipotensión que obligase al abandono de la medicación.
En cuanto al abandono del tratamiento debido al incremento de la creatinina sérica no hubo diferencias significativas entre ambos grupos. La hiperkaliemia también se presentó con mayor frecuencia en aquellos pacientes tratados con enalapril, y todos ellos estaban a tratamiento con ahorradores de potasio ó suplementos de potasio. Por el contrario se desarrolló con mas frecuencia hipokaliemia ó hiponatremia en el grupo placebo. En este estudio también se suspendió la espironolactona en más pacientes del grupo tratado con enalapril que en el grupo placebo. En resumen, el tratamiento con Enalapril produce une reducción significativa de la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca severa, el tratamiento fue bien tolerado y es importante iniciar el tratamiento con dosis bajas particularmente en aquellos pacientes de alto riesgo.
Dr. Pablo Piñón Esteban
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Ultima revisión: 25/02/2003
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