| CHARISMA. N Engl J Med 2006;354:1-12 | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Propósito | Valora la eficacia y seguridad de la doble antiagregación con AAS y clopidogrel en comparación con la monoterapia con AAS en una población de alto riesgo cardiovascular | ||||||||
| Tipo | Ensayo clínico, prospectivo,multicéntrico, randomizado, doble-ciego y controlado con placebo. Participaron 768 hospitales de 32 países. Reclutamiento entre octubre de 2002 y noviembre de 2003. | ||||||||
| Población | Pacientes de al menos 45 años de edad y una de las siguientes condiciones: múltiples factores de riesgo cardiovascular, enfermedad coronaria documentada,enfermedad cerebrovascular documentada, enfermedad arterial periférica sintomática. | ||||||||
| Criterios de Inclusión | A) Pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular: 1-. MAYORES: DM tipo 1o 2, nefropatía diabética,índice tobillo-brazo <0.9, estenosis carotídea asintomática > 70%, más de una placa carotídea evidenciada por grosor medio-intimal.2-. MENORES: TA sistólica > 150 a pesar de tratamiento durante 3 meses, hipercolesterolemia primaria, tabaquismo > 15 cigarrillos al día, hombres > 65 años o mujeres > 70 años. Se requerían 2 criterios mayores, 3 menores o 1 mayor y 2 menores. | ||||||||
| B) Pacientes con enfermedad cardiovascular conocida: 1-. Enfermedad coronaria: angina con enfermedad multivaso documentada, historia de ICP múltiple, historia de cirugía coronaria múltiple o IAM en los 5 años previos. 2-. Enfermedad cerebrovascular documentada: AIT o ictus en los 5 años previos. 3-. Enfermedad arterial periférica: claudicación intermitente con ITB < 0.85, claudicación intermitente e intervención previa (amputación, bypass, angioplastia). | |||||||||
| Exclusiones | Tratamiento con anticoagulantes orales, ingesta prolongada de AINES, indicación para tratamiento con clopidogrel (síndrome coronario agudo reciente o revascularización por stent). | ||||||||
| Definición | IAM: de acuerdo con la última definición del ACC. Ictus: síntomas y/o signos neurológicos de la menos 24 horas de duración considerados de origen vascular, habiéndose excluido cualquier causa no vascular por TC o RM craneal. Hemorragia grave: hemorragia mortal, hemorragia intracraneal, hemorragia con compromiso hemodinámico que requiere transfusión, fluidoterapia, inotropos o intervención quirúrgica. Hemorragia moderada: aquella que precisa transfusión pero sin cumplir criterios de grave. | ||||||||
| Tratamiento en estudio | 1) Combinación de AAS (75-162 mg/día) y clopidogrel (75 mg/día) y 2) Combinación de AAS (75-162 mg/día) y placebo. | ||||||||
| Objetivo primario de eficacia | Combinado de muerte cardiovascular (incluida hemorragia), IAM e ictus. | ||||||||
| Objetivo secundario de eficacia | Combinado de muerte cardiovascular (incluida hemorragia), IAM, ictus y hospitalización por AIT, angina inestable o revascularización. | ||||||||
| Otros objetivos de eficacia | Muerte total, muerte cardiovascular, IAM no fatal, Ictus no fatal, hospitalización por AIT, angina o revascularización. | ||||||||
| Objetivo primario de seguridad | Hemorragia grave. | ||||||||
| Objetivo secundario de seguridad | Hemorragia moderada | ||||||||
| Otros objetivos de seguridad | Hemorragia fatal, hemorragia intracraneal. | ||||||||
| Análisis | Por intención de tratar. Seguimiento medio 28 meses. | ||||||||
| Financiación | Sanofi-Aventis. Bristol-Myers Squibb. | ||||||||
| CARACTERISTICAS BASALES | ||||
|---|---|---|---|---|
| Grupos | AAS+CLOPIDOGREL | AAS+PLACEBO | ||
| n | 7802 | 7801 | ||
| Mediana | Rango | Mediana | Rango | |
| Edad (años) | 64 | 39-95 | 64 | 45-93 |
| n | % | n | % | |
| Sexo femenino | 2316 | 29,7% | 2328 | 29,8% |
| Raza o grupo étnico | ||||
| Blanca | 6272 | 80,4% | 6230 | 79,9% |
| Hispana | 776 | 9,9% | 837 | 10,7% |
| Asiática | 387 | 5,0% | 388 | 5,0% |
| Negra | 252 | 3,2% | 234 | 3,0% |
| Otra | 115 | 1,5% | 112 | 1,4% |
| Subgrupo de inclusión | ||||
| Enfermedad cardiovascular documentada | 6062 | 77,7% | 6091 | 78,1% |
| Múltiples factores de riesgo cardiovascular | 1659 | 21,3% | 1625 | 20,8% |
| Ninguno de ellos | 81 | 1,0% | 85 | 1,1% |
| Características clínicas | ||||
| Tabaquismo activo | 1571 | 20,1% | 1584 | 20,3% |
| Tabaquismo antiguo | 3811 | 48,8% | 3802 | 48,7% |
| HTA | 5719 | 73,3% | 5764 | 73,9% |
| Hipercolesterolemia | 5748 | 73,7% | 5787 | 74,2% |
| Insuficiencia cardíaca | 469 | 6,0% | 457 | 5,9% |
| IAM previo | 2672 | 34,2% | 2725 | 34,9% |
| FA | 298 | 3,8% | 285 | 3,7% |
| Ictus previo | 1942 | 24,9% | 1895 | 24,3% |
| AIT previo | 938 | 12,0% | 926 | 11,9% |
| Diabetes | 3304 | 42,3% | 3252 | 41,7% |
| Arteriopatía periférica | 1760 | 22,6% | 1771 | 22,7% |
| Intervencionismo coronario previo | 1750 | 22,4% | 1804 | 23,1% |
| Cirugía coronaria previa | 1525 | 19,5% | 1554 | 19,9% |
| Endarterectomía carotídea previa | 420 | 5,4% | 405 | 5,2% |
| Bypass o angioplastia periférica previa | 879 | 11,3% | 858 | 11,0% |
| Nefropatía diabética | 1006 | 12,9% | 1003 | 12,9% |
| Tratamientos | 0,0% | 0,0% | ||
| AAS | 7775 | 99,7% | 7777 | 99,7% |
| Fármaco a estudio | 7775 | 99,7% | 7777 | 99,7% |
| Clopidogrel | 773 | 9,9% | 814 | 10,4% |
| Diuréticos | 3757 | 48,2% | 3671 | 47,1% |
| Nitratos | 1812 | 23,2% | 1877 | 24,1% |
| Calcio-antagonistas | 2866 | 36,7% | 2879 | 36,9% |
| Beta-bloqueantes | 4292 | 55,0% | 4344 | 55,7% |
| ARAII | 1990 | 25,5% | 2020 | 25,9% |
| Ramipril | 1387 | 17,8% | 1424 | 18,3% |
| Otros IECA | 3607 | 46,2% | 3612 | 46,3% |
| Otros antihipertensivos | 966 | 12,4% | 968 | 12,4% |
| Estatinas | 5991 | 76,8% | 6001 | 76,9% |
| Atorvastatina | 2777 | 35,6% | 2808 | 36,0% |
| Simvastatina | 2672 | 34,2% | 2695 | 34,5% |
| Pravastatina | 976 | 12,5% | 953 | 12,2% |
| Fluvastatina | 260 | 3,3% | 234 | 3,0% |
| Lovastatina | 273 | 3,5% | 283 | 3,6% |
| Otras estatinas | 474 | 6,1% | 458 | 5,9% |
| Otros hipolipemiantes | 1114 | 14,3% | 1094 | 14,0% |
| Fibratos | 678 | 8,7% | 654 | 8,4% |
| Resinas quelantes | 338 | 4,3% | 313 | 4,0% |
| Ácido nicotínico | 277 | 3,6% | 262 | 3,4% |
| Medicación hipoglucemiante | 3259 | 41,8% | 3237 | 41,5% |
| Insulina | 1360 | 17,4% | 1334 | 17,1% |
| Tiazolidinedionas | 625 | 8,0% | 634 | 8,1% |
| Otros hipoglucemiantes orales | 2677 | 34,3% | 2678 | 34,3% |
| AAS+CLOPIDOGREL | AAS+PLACEBO | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Grupos | 7802 | 7801 | |||||||
| n | n | % | n | % | Razon de riesgo | IC 95 % | NNT | RA (IF-IP) | |
| Resultados | |||||||||
| Eficacia | |||||||||
| Obj. 1ario: combinado de muerte CV, ictus e IAM | 534 | 6,8% | 573 | 7,3% | 0.93 | 0.83-1.05 | 200 | -0,5% | |
| Obj. 2ario: muerte CV,ictus, IAM y hospitalización por AI,AIT o revascularización | 1301 | 16,7% | 1395 | 17,9% | 0.92 | 0.86-0.995 | 83 | -1,2% | |
| Otros objetivos | |||||||||
| Mortalidad total | 371 | 4,8% | 374 | 4,8% | 0.99 | 0.86-1.14 | 2560 | 0,0% | |
| Muerte cardiovascular | 238 | 3,1% | 229 | 2,9% | 1.04 | 0.87-1.25 | 870 | 0,1% | |
| IAM (no fatal) | 147 | 1,9% | 159 | 2,0% | 0.92 | 0.74-1.16 | 649 | -0,2% | |
| Ictus isquémico (no fatal) | 132 | 1,7% | 160 | 2,1% | 0.82 | 0.66-1.04 | 278 | -0,4% | |
| Ictus (no fatal) | 149 | 1,9% | 185 | 2,4% | 0.80 | 0.65-0.997 | 217 | -0,5% | |
| Hospitalización por AI, AIT, revascularización | 866 | 11,1% | 957 | 12,3% | 0.90 | 0.82-0.98 | 86 | -1,2% | |
| Seguridad | |||||||||
| Obj. 1ario: hemorragia grave | 130 | 1,7% | 104 | 1,3% | 1.25 | 0.97-1.61 | 300 | 0,3% | |
| Obj. 2ario: hemorragia moderada | 164 | 2,1% | 101 | 1,3% | 1.62 | 1.27-2.10 | 124 | 0,8% | |
| Hemorragia intracraneal | 26 | 0,3% | 27 | 0,3% | 0.96 | 0.56-1.65 | 7775 | 0,0% | |
| Hemorragia fatal | 26 | 0,3% | 17 | 0,2% | 1.53 | 0.83-2.82 | 867 | 0,1% | |
Discusión
En este estudio, se observó que la doble antiagregación en pacientes de alto riesgo cardiovascular no se acompaña de un beneficio adicional en cuanto al objetivo primario del estudio, un combinado de muerte, IAM e ictus en pacientes con enfermedad coronaria estable o múltiples factores de riesgo cardiovascular. Sin embargo, sí se demostró una reducción moderada, si bien significativa, del 8% para el objetivo secundario, un compuesto de muerte, IAM, ictus y hospitalización por angina inestable, AIT o revascularización. A pesar de no haber diferencias en cuanto a hemorragias graves, sí se constataron un mayor número de hemorragias moderadas en el grupo que recibía doble antiagregación. Así para prevenir 94 eventos encuadrados dentro del objetivo secundario se producían 93 hemorragias moderadas o graves, eso sin tener en cuenta el coste añadido.
En cuanto al análisis por subgrupos, hay que destacar la diferenciación que realizan entre «sintomáticos»-con enfermedad cardiovascular documentada y «asintomáticos»-con múltiples factores de riesgo cardiovascular. En los pacientes «asintomáticos» se documentó un incremento no significativo del 20% en cuanto a eventos primarios, un incremento significativo de la mortalidad total y cardiovascular (incremento absoluto del 1.6% y 1.7% respectivamente). En cambio no hubo diferencias en cuanto a hemorragias graves o moderadas. En pacientes «sintomáticos» se apreció una reducción significativa del 12% en cuanto al objetivo primario, sin que existiesen diferencias en cuanto a la mortalidad o hemorragias graves. Sin embargo, sí hubo una mayor tasa de hemorragias moderadas. Estos resultados por subgrupos deben ser interpretados con cautela La diferenciación entre sintomáticos y asintomáticos no es claramente aplicable en la práctica clínica habitual, puesto que entre aquellos denominados asintomáticos un 10% habían tenido previamente un IAM, 5.8% un ictus, 5.2% AIT, 7.7% habían sido sometidos a ICP y 9.8% a cirugía de revascularización coronaria.
Dr. Xacobe Flores Ríos
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña
Ultima revisión: 29/03/2006
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