| CARDS. Lancet 2004;364:685-96 | |||||||||
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| Importancia | Ensayo clínico dirigido a valorar la efectividad de una estatina (Atorvastatina) en la prevención de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 y sin enfermedad cardiovascular previa (prevencion primaria). | ||||||||
| Propósito | La presencia de diabetes tipo 2 se asocia con un riesgo 2 a 4 veces mayor de enfermedad coronaria o ACV. El incremento del colesterol LDL en pacientes con diabetes tipo 2 ha mostrado aumentar el riesgo de enfermedad coronaria y ACV. Estudios de prevención secundaria y tambien primaria, han mostrado que el tratamiento con estatinas reduce el riesgo de eventos cardiovasculares en las poblaciones de pacientes diabéticos. Sin embargo, la prescripción de tratamiento hipolipemiante en pacientes diabéticos es baja, muchos médicos no están convencidos de esta necesidad y las guías clínicas disponibles no son consistentes a este respecto. Es necesario comprobar el beneficio del tratamiento con estatinas en la prevención primaria de pacientes diabéticos y también cuantificar su efecto. Este es el objetivo del estudio CARDS. | ||||||||
| Tipo | Estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego. | ||||||||
| Población | Pacientes de 40-75 años, con diabetes mellitus tipo 2 (según criterio de la OMS en 1985) diagnosticada al menos 6 meses antes y que presentaran alguno de los siguientes: a) Historia de hipertensión (tratamiento antihipertensivo o presión sistólica > 139 o presión diastólica > 89 mmHg en al menos 2 mediciones sucesivas); b) Retinopatía en cualquier fase; c) Albuminuria (en un test de tira de orina, ratio albumina/creatinina de > 2.5 mg/mmol o tasa de excreción de albúmina de > 20 mcg/min, en al menos dos determinaciones consecutivas); d) Fumador actual. | ||||||||
| Exclusiones | Pacientes con enfermedad coronaria o ACV previos, pacientes con arteriopatía periférica severa (que precisa cirugía). Pacientes con media de colesterol LDL > 159 mg/dl o de triglicéridos > de 600 mg/dl (esta media se obtenía en 5 visitas previas a la inclusión en el estudio). Pacientes con creatinina plasmática > 1,7 mg/dl o hemoglobina glicosilada > 12 %. Pacientes con menos del 80 % de adherencia al tratamiento durante la fase basal de tratamiento con placebo. | ||||||||
| Tratamiento en estudio | Grupo 1: Placebo; Grupo 2: 10 mg de Atorvastatina/día. Se suspendió el tratamiento en caso de elevación de las transaminasas 3 o mas veces su límite normal o si la CPK aumentaba 10 o mas veces y persistía en una segunda muestra. En caso de indicación de tratamiento hipolipemiante, podía prescribirse añadido al tratamiento en estudio. En caso de LDL colesterol >179 mg/dl o triglicéridos >796 mg/dl que persistían 4 semanas a pesar de mejorar el control de la glucemia y/o el cumplimiento de la dieta, los pacientes fueron seguidos pero se suspendió el tratamiento en estudio. En los últimos 8 meses del estudio se cambió el protocolo y estos pacientes continuaban con el tratamiento en estudio y se añadía el tratamiento necesario. |
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| Objetivo Primario | La presentación del primero de los siguientes: accidente coronario agudo (IAM silente o no, angina inestable, muerte aguda por enfermedad coronaria, parada cardíaca resucitada), revascularización coronaria o ACV. | ||||||||
| Objetivos secundarios | Mortalidad total, cada uno de los componentes del suceso coronario agudo. | ||||||||
| Análisis | Por intención de tratar. Duración del seguimiento: mediana de 4 años. El estudio se terminó dos años antes de lo previsto debido a la eficacia en el grupo de Atorvastatina. | ||||||||
| Financiación | UK Departmento of Health, Diabetes UK y Pfizer | ||||||||
| Grupos | 1) Placebo | 2) Atorvastatina | ||
|---|---|---|---|---|
| n | 1410 | 1428 | ||
| Características basales | Media | DE | Media | DE |
| Edad (años) | 61,8 | 8,0 | 61,5 | 8,3 |
| Duración Diabetes (años) | 7,8 | 6,3 | 7,9 | 6,3 |
| IMC (kg/m2) | 28,80 | 3,52 | 28,70 | 3,61 |
| Presión Arterial (mmHg) | ||||
| Sistolica | 144,0 | 16,1 | 144,0 | 15,9 |
| Diastólica | 83,0 | 8,4 | 83,0 | 8,5 |
| Colesterol Total (mg/dL) | 206,8 | 31,7 | 207,3 | 32,1 |
| Colesterol LDL (mg/dl) | 116,8 | 27,1 | 117,6 | 27,8 |
| Colesterol HDL (mg/dl) | 54,9 | 13,1 | 53,7 | 12,4 |
| Colesterol no HDL (mg/dl) | 151,9 | 31,7 | 153,1 | 31,7 |
| Apolipoproteina A (mg/dl) | 153,0 | 29,4 | 153,0 | 27,1 |
| Apolipoproteina B (mg/dl) | 115,0 | 24,1 | 117,0 | 24,3 |
| Creatinina plasmatica (mg/dl) | 1,15 | 0,17 | 1,15 | 0,17 |
| HbA1 (%) | 7,80 | 1,39 | 7,87 | 1,42 |
| Glucemia plasmatica ayunas (mg/dl) | 177,3 | 57,8 | 180,4 | 58,9 |
| Mediana | RIC | Mediana | RIC | |
| Triglicéridos (mg/dl) | 147,8 | 103-212 | 150,4 | 106-212 |
| Ratio Albumina/creatinina urinaria | 1,08 | 0,57-2,82 | 1,15 | 0,63-2,78 |
| Grupos | 1) Placebo | 2) Atorvastatina | ||
|---|---|---|---|---|
| n | 1410 | 1428 | ||
| Características basales | n | % | n | % |
| Edad < 60 años | 529 | 38% | 558 | 39% |
| Edad 60-70 años | 708 | 50% | 793 | 56% |
| Edad > 70 años | 173 | 12% | 167 | 12% |
| Sexo mujer | 453 | 32% | 456 | 32% |
| Raza blanca | 1326 | 94% | 1350 | 95% |
| Tratamiento de Diabetes | ||||
| Dieta | 228 | 16% | 214 | 15% |
| ADO | 916 | 65% | 932 | 65% |
| Insulina | 207 | 15% | 210 | 15% |
| Insulina+ADO | 59 | 4% | 72 | 5% |
| Obesos (IMC > 30 kg/m2) | 537 | 38% | 515 | 36% |
| Retinopatía | 427 | 30% | 426 | 30% |
| Microalbuminuria | 153 | 15% | 148 | 15% |
| Macroalbuminuria | 17 | 2% | 24 | 2% |
| Fumadores | 323 | 23% | 308 | 22% |
| Exfumadores | 601 | 43% | 622 | 44% |
| Nunca fumadores | 485 | 34% | 498 | 35% |
| Hipertensos | 1184 | 84% | 1193 | 84% |
| Grupos | 1) Placebo | 2) Atorvastatina | ||
|---|---|---|---|---|
| n | 1410 | 1428 | ||
| n | % | n | % | |
| Tratamiento hipotensor | 940 | 67% | 956 | 67% |
| Alfabloqueantes | 104 | 7% | 113 | 8% |
| Betabloqueantes | 237 | 17% | 219 | 15% |
| Antagonistas del Calcio | 290 | 21% | 304 | 21% |
| IECA o ARA II | 615 | 44% | 637 | 45% |
| Diuréticos | 282 | 20% | 262 | 18% |
| Antiagregantes plaquetarios | 207 | 15% | 221 | 15% |
| Hipolipemiante | 9% | 85% | ||
| Grupos | 1) Placebo | 2) Atorvastatina | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | 1410 | 1428 | |||||||
| Resultados | n | % | n | % | Hazard Ratio | IC 95 % | NNT (1/(%F-%P) | RA (IF-IP) | |
| Objetivo primario | 127 | 9,0% | 83 | 5,8% | 0,63 | 0,48-0,83 | 31 | -3,2% | |
| Accidente coronario agudo | 77 | 5,5% | 51 | 3,6% | 0,64 | 0,45-0,91 | 53 | -1,9% | |
| Revascularización coronaria | 34 | 2,4% | 24 | 1,7% | 0,69 | 0,41-1,16 | 137 | -0,7% | |
| ACV fatal o no fatal | 39 | 2,8% | 21 | 1,5% | 0,52 | 0,31-0,89 | 77 | -1,3% | |
| Objetivo secundario | |||||||||
| Muerte global | 82 | 5,8% | 61 | 4,3% | 0,73 | 0,52-1,01 | 65 | -1,5% | |
| Cualquier suceso cardiovascular agudo | 189 | 13,4% | 134 | 9,4% | 0,68 | 0,55-0,85 | 25 | -4,0% | |
| Incidencia /100 pers-año en riesgo | |||||||||
| Eventos coronarios agudos | 1,47 | 0,94 | |||||||
| Eventos no quirurgicos excepto angina | 1,31 | 0,88 | |||||||
| Evento coronario agudo y revascul | 1,93 | 1,18 | |||||||
| Se evitan 50 eventos cardiovasculares mayores, primeros o subsiguientes, al tratar a 1000 pacientes con Atorvastatina durante 4 años. | |||||||||
| Efecto medio del tratamiento con Atorvastatina durante el estudio: Colesterol LDL: -40 %; Colesterol total: -26 %; HDL Colesterol: +1 %; Colesterol no HDL: – 36 %; Triglicéridos: – 19 %. | |||||||||
| Grupos | 1) Placebo | 2) Atorvastatina | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | 1410 | 1428 | ||||||
| Incidencia del objetivo primario por subgrupos | ||||||||
| n | % | n | % | Hazard Ratio | IC 95 % | NNT (1/(%F-%P) | RA (IF-IP) | |
| Niveles de colesterol (mg/dl) | ||||||||
| > 209 | 71 | 10,1% | 44 | 6,2% | 0,59 | 0,41-0,86 | 26 | -3,9% |
| < 209 | 56 | 7,9% | 39 | 5,5% | 0,67 | 0,45-1,01 | 42 | -2,4% |
| Niveles de LDL (mg/dl) | ||||||||
| > 120 | 66 | 9,5% | 44 | 6,1% | 0,62 | 0,43-0,91 | 29 | -3,4% |
| < 120 | 61 | 8,5% | 39 | 5,6% | 0,63 | 0,42-0,94 | 34 | -2,9% |
| Niveles de HDL (mg/dl) | ||||||||
| > 54 | 62 | 8,5% | 36 | 5,2% | 0,59 | 0,39-0,89 | 30 | -3,3% |
| < 54 | 65 | 9,6% | 47 | 6,4% | 0,66 | 0,45-0,95 | 31 | -3,2% |
| Niveles de triglicéridos (mg/dl) | ||||||||
| > 150 | 67 | 9,6% | 40 | 5,5% | 0,56 | 0,38-0,82 | 24 | -4,1% |
| < 150 | 60 | 8,4% | 43 | 6,1% | 0,71 | 0,48-1,05 | 43 | -2,3% |
| Efectos adversos | ||||||||
| Efectos adversos serios | 20 | 1,4% | 19 | 1,3% | ||||
| Suspensión del tratamiento | 145 | 10,3% | 122 | 8,5% | ||||
| Muerte por cáncer | 30 | 2,1% | 20 | 1,4% | ||||
| Muertes no cardiovasculares | 45 | 3,2% | 36 | 2,5% | ||||
| Miopatía | 1 | 0,1% | 1 | 0,1% | ||||
| Mialgia | 72 | 5,1% | 61 | 4,3% | ||||
| CPK x 10 | 10 | 0,7% | 2 | 0,1% | ||||
| ALT x 3 | 14 | 1,0% | 17 | 1,2% | ||||
| AST x 3 | 4 | 0,3% | 6 | 0,4% | ||||
Discusión
Este estudio muestra que el tratamiento con 10 mg de Atorvastatina al dia disminuye la incidencia de eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2, sin enfermedad cardiovascular previa ni colesterol LDL elevado; tambien disminuye la incidencia de ACV. El tratamiento fue bien tolerado con una incidencia de efectos adversos similar al placebo. La mortalidad tambien se redujo de modo sustancial aunque la magnitud de este efecto es imprecisa. Estos resultados subrayan la atención que debe prestarse al control de los lípidos, ademas de la glucemia y la presión arterial en pacientes diabéticos tipo 2. estos resultados son congruentes con los de los estudios HPS y ASCOT-LLA, aunque el efecto observado es mayor. El beneficio se observa en el primer año y es significativo a los 2 años de iniciado el tratamiento.
Estos resultados son aplicables los pacientes con diabetes tipo 2 que presenten alguna de las condiciones de riesgo mencionadas en los criterios de inclusión. sin embargo, la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 presentan alguna de esas condiciones. Ademas la falta de heterogenicidad del efecto con respecto a los factores de riesgo basales, sugiere que el beneficio puede extenderse a los pacientes con diabetes tipo 2 sin esas condiciones de riesgo.
Los resultados del estudio desafían las actuales recomendaciones sobre tratamiento hipolipemiante en pacientes con diabetes tipo 2 sin enfermedad cardiovascular previa porque muestra efectos sustanciales del tratamiento con Atorvastatina en pacientes con niveles basales y finales de colesterol LDL menores que los actualmente recomendados.
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Servicio de Cardiología. Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Coruña
Ultima revisión: 13/09/2004
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