| AFFIRM. N Engl J Med 2002;347:1825-33 | |
|---|---|
| Propósito | En el tratamiento de los pacientes con fibrilación auricular (FA) se han propuesto dos estrategias, cada una de las cuales presenta ventajas e inconvenientes. 1) La cardioversión y mantenimiento del ritmo sinusal mejora la calidad de vida y la capacidad de ejercicio, disminuye la incidencia de ACV, evita la anticoagulación prolongada y mejora la supervivencia. Sin embargo la FA no siempre responde al tratamiento antiarritmico y estos fármacos pueden producir efectos secundarios graves. 2) El control de la frecuencia cardíaca (FC) en conjunción con tratamiento anticoagulante simplifica el tratamiento y se consigue utilizando fármacos menos tóxicos que los antiarrítmicos. Sin embargo la necesidad de una anticoagulación prolongada somete al paciente a ciertos riesgos. Se ha considerado que la primera estrategia es la ideal y la segunda es alternativa aunque existe una importante controversia a este respecto. Este estudio compara el resultado de ambas estrategias a largo plazo. |
| Tipo | Estudio randomizado, multicéntrico, no ciego. |
| Población | Se incluyeron pacientes de 65 años o mayores o que tuvieran otros factores de riesgo para ACV o muerte. A juicio de los investigadores la FA debía ser probablemente recurrente; con potencial para causar enfermedad o muerte; que precisaran tratamiento a largo plazo; los pacientes pudieran ser tratados con al menos 2 fármacos en cada estrategia; sin contraindicaciones para anticoagulación y que pudiesen comenzar cualquier estrategia de tratamiento inmediatamente después de la randomización. |
| Tratamiento común | Anticoagulación en rango de INR 2-3 con Warfarina. En el grupo de control del ritmo se podía suspender la anticoagulación a elección del médico si se mantenía el ritmo sinusal con fármacos antiarrítmicos al menos durante 4 semanas y preferiblemente durante 12 semanas consecutivas. En el grupo de control de la FC la anticoagulación debía ser mantenida. |
| Tratamiento en estudio | Grupo 1: Control del ritmo: Amiodarona, Disopiramida, Flecainida, Morizicina, Procainamida, Propafenona, Sotalol, Quinidina, Dofetilide y combinaciones de estos fármacos a juicio del médico responsable. Se permitió el uso de cardioversión eléctrica. Grupo 2: Control de la FC: Betabloqueantes, Antagonistas del Calcio, Digoxina y combinaciones de estos fármacos para conseguir una FC inferior a 80 lpm en reposo e inferior a 110 lpm durante el test de los 6 minutos caminando. Si han fracasado al menos dos intentos para conseguir el objetivo terapeutico en cualquiera de las estrategias, se podía valorar la utilización de terapias no farmacológicas para lograrlo (ablación por radiofrecuencia, procedimiento de Maze, ó implante de marcapasos según la estrategia asignada). |
| Objetivo primario | Mortalidad global. |
| Objetivos secundarios | Combinación de mortalidad, ACV discapacitante, encefalopatía anóxica discapacitante, sangrado mayor y parada cardíaca. |
| Análisis | Por intención de tratar. Media de seguimiento 3,5 años con un máximo de 6 años. |
| Grupos | 1) Control de FC | 2) Control del Ritmo | |||
|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | P | |
| Características basales | 2027 | 2033 | |||
| Mujer | 823 | 41% | 771 | 38% | 0,08 |
| Enfermedad coronaria | 497 | 25% | 562 | 28% | NS |
| Miocardiopatía | 99 | 5% | 95 | 5% | NS |
| Hipertensión | 1045 | 52% | 1018 | 50% | NS |
| Valvulopatía | 98 | 5% | 100 | 5% | NS |
| Otros | 23 | 1% | 19 | 1% | NS |
| No cardiopatía | 265 | 13% | 239 | 12% | NS |
| Antecedentes de ICC | 475 | 23% | 464 | 23% | 0,64 |
| Duración de FA > 2días | 1406 | 69% | 1402 | 69% | 0,8 |
| Primer episodio de FA | 700 | 35% | 691 | 34% | 0,74 |
| Fracaso antiarrítmico previo | 364 | 18% | 349 | 17% | 0,51 |
| Tamaño AI normal | 549 | 27% | 554 | 27% | 0,98 |
| FE normal | 1131 | 56% | 1113 | 55% | 0,29 |
| media (ds) | media (ds) | ||||
| Edad (años) | 69,8 (8,9) | 69,7 (9) | 0,82 | ||
| FE (%) | 54,9 (13,1) | 54,6 (13,8) | 0,74 | ||
| Resultado objetivo terapeutico | |||||
| Ritmo sinusal al año | 82% | ||||
| Ritmo sinusal a los 3 años | 73% | ||||
| Ritmo sinusal a los 5 años | 35% | 63% | |||
| Cardioversión eléctrica 1 vez | 368 | 18% | |||
| Cardioversión eléctrica 2 veces | 214 | 11% | |||
| Cardioversión eléctrica 3 ó más | 187 | 9% | |||
| Procedimiento de Maze | 4 | 0,2% | |||
| FC controlada a 5 años (pts en FA) | 80% | ||||
| Ablación por Radiofrecuencia | 105 | 5% | 14 | 1% | |
| Cambio de estrategia | 248 | 12% | 594 | 29% | <0,001 |
| Regreso a estrategia inicial | 86 | 4% | 61 | 3% | |
| Tratamiento inicial | |||||
| Betabloqueantes | 915 | 47% | 276 | 22% | |
| Digoxina | 949 | 49% | 417 | 33% | |
| Diltiazem | 583 | 30% | 198 | 16% | |
| Verapamil | 187 | 9,6% | 56 | 4,4% | |
| Amiodarona | 2 | 0,2% | 735 | 37,5% | |
| Sotalol | 1 | 0,1% | 612 | 31,2% | |
| Propafenona | 2 | 0,2% | 183 | 9,3% | |
| Procainamida | 0 | 0,0% | 103 | 5,3% | |
| Quinidina | 2 | 0,2% | 92 | 4,7% | |
| Flecainida | 0 | 0,0% | 88 | 4,5% | |
| Disopiramida | 0 | 0,0% | 42 | 2,1% | |
| Morizicina | 0 | 0,0% | 14 | 0,7% | |
| Dofetilide | 0 | 0,0% | 0 | 0,0% | |
| Tratamiento en algún momento del estudio | |||||
| Betabloqueantes | 1380 | 68% | 1008 | 50% | |
| Digoxina | 1432 | 70,60% | 1106 | 54,40% | |
| Diltiazem | 935 | 46,10% | 610 | 30,00% | |
| Verapamil | 340 | 16,80% | 204 | 10,00% | |
| Amiodarona | 207 | 10,20% | 1277 | 62,80% | |
| Sotalol | 84 | 4,10% | 841 | 41,40% | |
| Propafenona | 45 | 2,20% | 294 | 14,50% | |
| Procainamida | 30 | 1,50% | 173 | 8,50% | |
| Quinidina | 14 | 0,70% | 151 | 7,40% | |
| Flecainida | 29 | 1,40% | 169 | 8,30% | |
| Disopiramida | 7 | 0,30% | 87 | 4,30% | |
| Morizicina | 2 | 0,10% | 35 | 1,70% | |
| Dofetilide | 5 | 0,20% | 13 | 0,60% | |
| Grupos | 1) Control de FC | 2) Control del Ritmo | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Resultados | n | % | n | % | P | NNT (1/(%F-%P) | RA (IF-IP) | RR | RRR (IF-IP/IP) |
| Objetivo Primario | 310 | 26% | 356 | 27% | 0,08 | 125 | 0,8% | 1,0 | 3% |
| Objetivo secundario | 416 | 33% | 445 | 32% | 0,33 | 143 | -0,7% | 1,0 | -2% |
| Otros sucesos | |||||||||
| Torsade de pointes | 2 | 0,2% | 12 | 1% | 0,007 | 167 | 0,6% | 4,0 | 300% |
| TV sostenida | 9 | 0,7% | 6 | 0,6% | 0,44 | 1000 | -0,1% | 0,9 | -14% |
| Paro cardíaco por FV ó TV | 10 | 0,7% | 9 | 0,5% | 0,83 | 500 | -0,2% | 0,7 | -29% |
| Paro cardíaco por disociación, bradicardia u otros | 1 | 0,05% | 9 | 0,60% | 0,01 | 182 | 0,6% | 12,2 | 1116% |
| Embolismo pulmonar | 2 | 0,10% | 6 | 0,5% | 0,16 | 250 | 0,4% | 5,0 | 400% |
| Embolismo sistémico | 9 | 0,5% | 7 | 0,4% | 0,62 | 1000 | -0,1% | 0,8 | -20% |
| Hospitalización | 1220 | 73% | 1374 | 80% | 0,001 | 14 | 7,0% | 1,1 | 10% |
| IAM | 67 | 4,9% | 73 | 6,1% | 0,6 | 83 | 1,2% | 1,2 | 24% |
| Encefalopatía anóxica discapacitante | 4 | 0,2% | 5 | 0,4% | 0,74 | 500 | 0,2% | 2,0 | 100% |
| Hemorragia fuera del SNC | 107 | 7,7% | 96 | 6,9% | 0,44 | 125 | -0,8% | 0,9 | -10% |
| Hemorragia intraparenquimatosa | 18 | 1,1% | 16 | 1,3% | 0,73 | 500 | 0,2% | 1,2 | 18% |
| Hemorragia subdural ó subaracnoidea | 11 | 0,8% | 13 | 0,8% | 0,68 | 0,0% | 1,0 | 0% | |
| ACV Isquémico | 77 | 5,5% | 80 | 7,1% | 0,79 | 63 | 1,6% | 1,3 | 29% |
| Después de interrumpir anticoagulación | 25 | 32,5% | 44 | 55,0% | |||||
| INR < 2,0 | 27 | 35,1% | 17 | 21,3% | |||||
| FA en ese momento | 42 | 54,5% | 25 | 31,3% | |||||
| Eventos adversos con retirada del fármaco | |||||||||
| ICC | 37 | 2,1% | 42 | 2,7% | 0,58 | 167 | 0,6% | 1,3 | 29% |
| Evento Pulmonar | 24 | 1,7% | 108 | 7,3% | <0,001 | 18 | 5,6% | 4,3 | 329% |
| Evento gastrointestinal | 35 | 2,1% | 127 | 8,0% | <0,001 | 17 | 5,9% | 3,8 | 281% |
| Bradicardia | 64 | 4,2% | 105 | 6,0% | 0,001 | 56 | 1,8% | 1,4 | 43% |
| QTc prolongado | 4 | 0,3% | 31 | 1,9% | <0,001 | 63 | 1,6% | 6,3 | 533% |
| Otros | 176 | 14,0% | 414 | 25,0% | <0,001 | 9 | 11,0% | 1,8 | 79% |
Discusión
En este estudio comparan los resultados de las dos estrategias de manejo de los pacientes con fibrilación auricular. El porcentaje de pacientes que cambió de estrategia de tratamiento fue mayor en el grupo de mantenimiento del ritmo sinusal, en relación con el relativamente frecuente fracaso de los fármacos antiarrítmicos. En el grupo de pacientes incluídos en este estudio, con FA y factores de riesgo de ACV, la estrategia de revertir a ritmo sinusal y mantenerlo no fue superior al control de la frecuencia ventricular, incluso se observó una tendencia a mayor mortalidad en los pacientes tratados con esa estrategia a partir del segundo año de seguimiento. No se observó ningún beneficio asociado a la terapia de mantenimiento del ritmo sinusal. La incidencia de ACV fue baja en ambos grupos, en torno a un 1% anual, y la mayoría ocurrían en pacientes que habían interrumpido la anticoagulación ó con INR subterapéuticos.
La aparición de arritmias ventriculares fue inusualmente baja en este estudio, probablemente debido a la restricción para el tratamiento con antiarrítmicos de tipo I impuesta por el protocolo. El paro cardíaco por bradicardia y la torsade de pointes ocurrió con mayor frecuencia en el grupo de control de ritmo también en este grupo se observó un mayor número de hospitalizaciones y un mayor número de efectos adversos farmacológicos. Una importante proporción de pacientes presentaban ritmo sinusal debido a la inclusión de pacientes con FA paroxística. No se confirmó ninguno de los supuestos beneficios del control del ritmo en este estudio. El control de la FC debería ser considerada como una estrategia de primera opción y el mantenimiento del ritmo sinusal debería ser abandonado tempranamente si no es del todo efectivo. También se pone de manifiesto la necesidad de anticoagulación en aquellos pacientes con factores de riesgo, tengan FA paroxística ó permanente.
Estos resultados no pueden ser generalizados a pacientes sin factores de riesgo de ACV, por ejemplo pacientes jóvenes con FA aislada.
Dr. Pablo Piñón Esteban
Dr. Jose Manuel Vázquez Rodríguez
Ultima revisión: 11/12/2002
[PubMed] [New England]